VTEx指南解读-课件

VTEx

指南解读1PPT课件VTE相关的名词解释VTEDVT---PE,PTSPE---轻中重度，非致死性、致死性肺动脉高压2PPT课件PE的CTA显示3PPT课件首发症状性DVT的远期预后差累积发生率生存率复发DVTPTS2年17%25%80%5年24%30%74%8年30%30%69%在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。PrandoniP,etal.Haematologica.1997;82:423-428.PTS：血栓后综合征4PPT课件

30 25 20 15 10 5 0012345678年首发症状性DVT后VTE的复发风险高在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次症状性DVT的患者Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.累积发生率(%)5PPT课件2012ACCP9指南摘要疾病ACCP9推荐推荐级别首次有诱因发生的DVT或PE治疗3个月1B

2B(非手术因素并伴低至中度出血风险)首次无诱因的近端DVT或PE，伴低至中度出血风险持续治疗2B首次无诱因的近端DVT或PE，伴高度出血风险治疗3个月1B首次无诱因的近端DVT或PE癌症患者持续治疗使用LMWH优先于VKA1B2B(高度出血风险)2B再次发生无诱因的VTE持续治疗（低至中度出血风险）3个月治疗（高度出血风险）1B(2B中度出血风险)2B药物选择VKA或LMWH优先于达比加群

或利伐沙班*2B持续治疗阶段性重新评估(如每年)*ACCP9中备注：新型口服抗凝药可能有更好的临床获益。但鉴于指南制定时上市后的安全性数据有限，因此指南（较弱地）推荐VKA和LMWH优先于达比加群

或利伐沙班。KearonCetal.Chest20126PPT课件2012ACCP9急性VTE的初始治疗推荐

ACCP推荐证据级别初始治疗急性

DVT或

PE肠外抗凝

(与VKA有重叠)或利伐沙班1B

LMWH或磺达肝癸钠

优先于:i.v.UFHs.c.UFH

2C2BPE伴低血压溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者)2C长期治疗DVT或PE不伴癌症VKA优先于

LMWH2CLMWH优先于

达比加群或利伐沙班2CDVT或PE伴癌症LMWH优先于

VKA2BVKA优先于达比加群或利伐沙班2BKearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.静脉注射；s.c.皮下注射7PPT课件2012ACCP9

指南：

治疗时限与药物选择持续（3个月以上）抗凝阶段长期（~3个月)初始(~7天)KearonCetal.Chest20120~7天UFH,LMWH,

磺达肝癸钠

或利伐沙班

3个月直至终身

阶段性(如每年)重新评估至3个月VKA(INR2.0-3.0)

或LMWH,达比加群,利伐沙班VKA(INR2.0-3.0)

或LMWH,达比加群,利伐沙班推荐的抗凝药2012ACCP的治疗模型是3阶段模型，分别是初始、长期和持续治疗。ACCP9：VTE疗程至少需要3个月。ACCP9首次考虑选择利伐沙班：“对于急性DVT或PE，我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(级别1B)或使用利伐沙班.”8PPT课件利伐沙班vs.LMWH和VKA对VTE急性期和长期治疗的研究概要KearonCetal.Chest2012终点患者数(研究)，随访时间证据质量(等级)相对疗效(95%CI)预期的绝对疗效LMWH和VKA治疗的风险使用利伐沙班治疗的风险差(95%CI)死亡3449(1项研究)，6-12个月中HR0.67(0.44-1.02)29例/千人-9例/千人(-16-1)复发性VTE3449(1项研究)，6-12个月中HR0.68(0.44-1.04)30例/千人-9例/千人(-17-1)大出血3429(1项研究)，6-12个月中HR0.68(0.34-1.38)11例/千人-4例/千人(-7-4)9PPT课件终点患者数(研究)，随访时间证据质量(等级)相对疗效(95%CI)预期的绝对疗效安慰剂的风险使用利伐沙班治疗的风险差(95%CI)死亡1196(1项研究)6或12个月中RR0.49(0.04-5.4)3例/千人-2例/千人(-3-15)复发性VTE1196(1项研究)6或12个月高HR0.18(0.09-0.39)71/千人-58例/千人(-43--64)大出血1188(1项研究)6或12个月中RR4.9(0.58-42)+7例/千人(3-16)KearonCetal.Chest2012利伐沙班vs.安慰剂对VTE持续治疗的研究概要10PPT课件2012年7月国内最新权威DVT指南发布中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期2012年7月，中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，这是继2008年第一版之后的首次更新。11PPT课件DVT继发危险因素2008年指南2012年指南与旧版指南相比，新版指南DVT的危险因素增加。因此，在评估DVT的危险因素时不要遗漏新增的危险因素。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期

中华外科杂志2012年7月第50卷第7期12PPT课件DVT诊断流程中华外科杂志2012年7月第50卷第7期低度可能性中、高度可能性深静脉血栓形成可能性评估D-二聚体检测超声检查阳性阳性阴性阴性超声检查排除诊断诊断成立影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断13PPT课件新旧指南DVT辅助检查方法比较阻抗体积描记测定血浆D-二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影(金标准)血浆D-二聚体测定多普勒超声检查(首选)螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南14PPT课件新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要治疗方法

2008旧指南适应症

2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期15PPT课件新指南建议DVT患者长期抗凝治疗2008年指南2012年指南中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期16PPT课件延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率NEnglJMed1999;340:901-907双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。17PPT课件新型抗凝药物——直接Xa因子抑制剂

(利伐沙班)进入最新指南2012年抗凝治疗药物推荐2008年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期18PPT课件VTEp

指南解读19PPT课件2012年——

最新抗栓和溶栓指南ACCP-9发表2012年美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了第九版抗栓和溶栓指南ACCP-9，发表在《CHEST》杂志2月supplement20PPT课件骨科大手术后非致死性有症状

VTE事件发生率较高不采取抗凝措施的患者的术后累积VTE事件发生率YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S21PPT课件相比ACCP8，新版指南在骨科手术

建议以下方法预防VTE至少10-14天YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S手术THATKAHFS抗凝药(证据级别：1B)*LMWH磺达肝癸钠利伐沙班达比加群阿哌沙班LDUH调整剂量的VKALMWH磺达肝癸钠利伐沙班达比加群阿哌沙班LDUH调整剂量的VKALMWH磺达肝癸钠LDUH调整剂量的VKA抗血小板药(证据级别：1B)*阿司匹林阿司匹林阿司匹林物理方法(证据级别：1C)*IPCD（间歇充气加压装置）IPCDIPCD*vs.未抗凝YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S22PPT课件ACCP9推荐：优先推荐LMWH对于THA或TKA患者优先推荐LMWH其他可替代药物：磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、LDUH(证据级别：2B)、调整剂量VKA、阿司匹林(证据级别2C)YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S23PPT课件出院患者使用注射性抗凝剂依从性较低37%13%患者依从性一项荟萃分析表明：使用依诺肝素或磺达肝癸钠作为抗栓药物的出院患者继续使用药物的比例仅为13%-37%其原因主要包括：需要患者自我注射或家人帮忙注射或每天门诊护士帮助YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S24PPT课件ACCP9：出院患者药物预防持续至35天YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至到术后35天(推荐级别：2B级)25PPT课件延长出院患者治疗时间可有效

降低患者症状性VTE发生率延长出院患者治疗时间不增加患者的出血风险每1000名患者中，症状性VTE事件减少9例10-14天治疗组35天治疗组YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S26PPT课件延长预防至35天，更有效减少

累积症状性VTE事件的发生术后时间(天)5.0%4.5%4.0%3.5%3.0%2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%051015202530354045505560657075808590无预防措施观察性研究的例子低分子肝素初始预防长期预防YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S27PPT课件2009中国出台骨科大手术后VTE预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009年6月)中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.28PPT课件中国患者骨科大手术后DVT患病率中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.DVT发病率(%)THR和TKRTHRTKRTHR和TKR邱贵兴等2余楠生等2余楠生等2吕厚山等229PPT课件骨科术后发生VTE的危险因素分层危险度判断指标低度危险手术时间<45min，年龄<40岁,无危险因素中度危险手术时间<45min，年龄40～60岁，无危险因素手术时间<45min，有危险因素手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素高度危险手术时间<45min，年龄>60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄40～60岁，有危险因素极高度危险手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤中华医学会骨科学分会,中华关节外科杂志.2009(3)3:380-38430PPT课件骨科大手术VTE药物预防措施UFHLMWHsXa因子抑制剂VKAs常规监测活化部分凝血酶原时间(APTT)，以调整剂量监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血长期应用UFH可能会导致骨质疏松可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便严重出血并发症较少，较安全一般无须常规血液学监测治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢DVT的发生率，安全性与依诺肝素相似直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，与LMWHs相比，能显著减少VTE发生，且不增加出血风险目前临床最常使用的VKAs，如华法林，因价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防其主要缺点:治疗剂量范围窄；个体差异大；需常规监测INR,调整剂量控制INR在2.0-2.5,INR>3.0会增加出血风险；易受药物及食物影响中华医学会骨科学分会,中华关节外科杂志.2009(3)3:380-38431PPT课件药物预防禁忌症中华医学会骨科学分会,中华关节外科杂志.2009(3)3:380-384对于禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板减少至20~100×109/L类风湿视网膜病患者32PPT课件THR和TKR药物预防具体方案推荐中华医学会骨科学分会,中华关节外科杂志.2009(3)3:380-384利伐沙班10mg,口服，术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞33PPT课件预防开始时间和时限中华医学会骨科学分会,中华关节外科杂志.2009(3)3:380-384骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月与TKR相比，THR后所需抗凝预防时限更长对施行THR、TKR、HFS患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11-35天34PPT课件2012年中国出台骨科创伤患者

围手术期VTEp专家共识中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3.35PPT课件国内外创伤患者VTE的流行病学国外研究显示，HFS后VTE发生率：总DVT发生率为46%~60%，近端DVT发生率为23%-30%，总PE