有机磷农药中毒课件

有机磷农药中毒

一、概念

中毒：

有毒化学物质（有机磷杀虫药）进入人体,达到中毒量而产生损害的全身性疾病称中毒。

二、分类（半数致死量）有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50（半数致死量）分以下四类

1、剧毒类：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、内吸磷（1059、杀虱多）、对硫磷（1605、一扫光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等

二、分类（半数致死量）2、高毒类：LD5010～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏3、中毒类：LD50100～1000mg/kg，如敌百虫、乐果、乙硫磷等二、分类（半数致死量）4、低毒类：LD501000～5000mg/kg，如马拉硫磷等三、按中毒快慢分类

时间毒物量后果

急性中毒短大量迅速引起症状，甚至危及生命

慢性中毒长小量短时间内无明显症状，机体缓慢受到损害亚急性中毒介于急慢性中毒之间四、中毒原因1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等2、使用性中毒：直接接触、防护不当（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）五、毒物进入人体的途径呼吸道消化道皮肤粘膜有机磷农药以雾、气体的形态

误食、自服脂溶性毒物：苯胺、有机磷农药等六、毒物的体内过程

1.吸收：经皮肤、消化道、呼吸道2.分布：体液与组织，主要为肝脏3.代谢：以肝脏为主，肾，胃肠、心、脑、脾、胰、肺等（水解、氧化、还原、结合）酶代谢。多数毒物经代谢后毒性↓，但某些毒物经代谢后毒性反而↑，如对硫磷（1605）氧化成对氧磷后，其毒性↑数倍。其中对胆碱酯酶的抑制作用比氧化前强300倍。临床常用的氧化剂有：高锰酸钾（适用于生物碱及有机物、吗啡、士的宁、奎宁）0.3%的双氧水（阿片、士的宁、高锰酸钾、氰化物等）。

六、毒物的体内过程如口服或误服敌百虫（中毒类）后用碱性液（5%碳酸氢钠）洗胃，会氧化成毒性更强的敌敌畏（高毒类）4.排泻：以肾脏为主，胃肠、呼吸道、皮肤腺体等→体外。

七、中毒机制

抑制酶活性受体竞争抑制酶活性（胆碱脂酶）有机磷农药→进入人体后→与体内乙酰胆碱脂酶迅速结合→形成磷酰化胆碱脂酶→使其失去水解乙酰胆碱的能力→导致组织中的乙酰胆碱蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制（功能紊乱）→出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡

受体竞争

阿托品与乙酰胆碱（Ａch）竞争胆碱能受体，提高乙酰胆碱能受体的刺激阈值，但它不能阻止Ａch的积蓄，可对抗Ａch引起的毒蕈碱样症状。（二）临床表现急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。

（二）临床表现急性中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。（二）临床表现③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。

（二）临床表现（一）毒蕈碱样症状

这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

（二）临床表现（二）烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

（二）临床表现（三）中枢神经系统症状:

中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。

（CHE）活力判断：分三级：轻度中毒→血胆碱脂酶活力为70%—50%；中度中毒→血胆碱脂酶活力为50%—30%；重度中毒→血胆碱脂酶活力为30%以下。（三）实验室检查：特异检查：查胆碱脂酶活性十、诊断（一）有机磷农药接触史（二）大蒜嗅味（三）临床表现

（四）实验室检查十一、中毒的急救原则

（一）立即终止接触毒物

离开有毒现场

1、接触性中毒：除去污染衣裤，用肥皂水或清水冲洗体表，特别注意毛发、指甲缝及皮肤皱褶处。忌用热水、酒精

十一、中毒的急救原则（二）清除体内尚未被吸收毒物

清除胃肠道尚干未吸收的毒物：用催吐、洗胃导泻法。清除愈早愈彻底，效果愈好。

十一、中毒的急救原则

1、催吐法：此方法简单易行，病人意识清醒且能合作者适用，让病人饮温水300－500ml，然后用压舌板或三根以上棉枝刺激咽后壁或舌根诱发呕吐（勿用手指），可反复进行，直至胃内容物完全吐出为止；也可用药物催吐(吐根糖浆、阿朴吗啡)。强酸强碱、胃出血等忌用；昏迷、惊厥状态、食管、胃底Ｖ曲张、主动脉瘤、年老体弱、妊娠、冠心病、高Bp、休克等不宜。十一、中毒的急救原则2、洗胃法：（1）适应症：洗胃时间尽早（6h内最好），但在24h内未洗胃者仍应洗胃。特别是：①、毒物量大；②、胃排空慢（有机磷中毒）；③、毒物颗粒小，易嵌入粘膜皱襞内（砷等）；④、酚类或有肠衣的药片；⑤、服毒、服药后进食大量牛奶或蛋清；⑥、有机磷毒物吸收后(部分仍由胃分泌排出，产生重吸收)中毒者。十一、中毒的急救原则（2）禁忌症：惊厥未控制，强酸、强碱、食管V曲张、胃出血等忌洗胃。（3）洗胃液的选择：一般选择清水或生理盐水，既经济又方便，已知毒物种类，可选用相应洗胃液。

Ａ保护剂—牛奶、蛋清（吞服腐蚀性毒物后，为了保护胃粘膜）Ｄ

解毒剂－１:5000高锰酸钾溶液、2%碳酸氢钠溶液（与体内存留的毒物起中和、氧化、沉淀反应，改变毒物的理化性质，使其失去毒性）。Ｅ中和剂－镁乳、氢氧化铝凝胶（吞服强酸）；稀醋、果汁（吞服强碱）十一、中毒的急救原则十一、中毒的急救原则

3、导泻

促进肠内毒物排出，常用盐类泻药，如硫酸镁或硫酸钠（洗胃后口服或由胃管内注入泻药，清除肠道内毒物。硫酸镁60～100ml），肾功能不全或昏迷患者不用硫酸镁（对中枢神经系统有抑制作用）。一般不用油类泻药，以便促进脂溶性毒物吸收。4、清洗眼内的毒物立即用大量的清水或等渗盐水冲洗，一般不用化学拮抗剂十一、中毒的急救原则

十一、中毒的急救原则

(三)促进已吸收毒物的排出1、吸氧

CO中毒时，吸氧可使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。其中高压氧效果更好，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭时人工呼吸，气管插管或气管切开接呼吸机人工呼吸。十一、中毒的急救原则2、利尿通过利尿或碱化尿液促进毒物排出：速尿、甘露醇、碳酸氢钠等。3、透析腹膜、血液（灌流）等，早期12h内效果最好。4、换血(血液或血浆置换)

十一、中毒的急救原则

十一、中毒的急救原则（四）特殊解毒剂的应用

解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷—胆碱脂酶复能剂—解除烟碱样症状效果明显，早期使用。时间不超过72小时（因为有机磷农药和血胆碱脂酶结合在72小时之内即可形成不能复活的“老化酶”）

十一、中毒的急救原则解磷定：0.5～1g稀释后缓慢静脉注射（iv）或2g入液体内静脉滴注（适用于剧毒和高毒类农药中毒）。（四）特殊解毒剂的应用氯磷定：0.25～0.5肌内注射（im），Q4～6h。（应用范围同上）双复磷：对高毒和低毒类治疗效果好，如敌敌畏、敌百虫等。解磷注射液：复方制剂，对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状都有较好的对抗作用，根据中毒的程度决定使用剂量。（四）特殊解毒剂的应用（四）特殊解毒剂的应用

阿托品—抗胆碱药—起到阻断乙酰胆碱的作用，缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制有效。(四)特殊解毒剂的应用

阿托品用量轻度：头晕、恶心、多汗、视力模糊（1-2mgH

Q1h阿托品化后视病情定量）

中度：意识障碍，R困难，瞳孔缩小，肌颤、BP↓（5-10mgiv后，以2-5mgiv,15-30分钟一次，阿托品化后减量维持）。重度：昏迷，R衰竭，肺水肿，循环衰竭（10-20mgiv,5分钟内如对阿托品无反应，可加大剂量30-40mgiv一次，再维持静滴至清醒）。

阿托品化与阿托品中毒的主要区别

阿托品化

N系统意识清楚或模糊

皮肤颜面潮红、干燥

瞳孔由小扩大后不再缩小体温

正常或轻度升高

心率增快小于或等于

120次/min，脉博快而有力

阿托品中毒

谵妄幻觉双手抓空、昏迷

紫红、干燥极度扩大高热心动过速、甚至有室颤发生

十一、中毒的急救原则

（五）对症治疗

维持呼吸功能：防治肺水肿、呼吸衰竭维持循环功能：抗休克、心肺复苏等预防和治疗肺、肾功能不全，防治脑水肿，维持水电解质酸碱平衡失调，防治感染。

十二、护理（一）迅速清除毒物1、清洁皮肤，立即搬移中毒现场，除去污染衣裤，清水15-30分钟（禁用热水，酒精），明确毒物，则用相应液体冲洗。2、气体吸入中毒者，移至通风处、吸氧等。急救护理急救护理（一）迅速清除毒物3、清除眼内毒物，用清水或生理盐水冲洗，时间15分钟，碱性毒物→3℅硼酸，酸性毒物→2℅NaHCO3，滴氯霉素眼水，涂眼膏。

急救护理（一）迅速清除毒物

4、洗胃，洗胃管洗胃、切开洗胃，首选前者。⑴

意识清醒合作—催吐，不合作—强制插胃管洗胃，昏迷－插胃管洗胃。服毒量大，反复插管失败，情况紧急，切开洗胃，做好切开洗胃准备。⑵

胃管的选择：口径大，管径大小适中，硬度适中。急救护理（一）迅速清除毒物⑶

插管动作轻柔，以免损伤粘膜。昏迷病人洗胃时应头低左侧卧位，头、颈、躯干在一直线上。⑷

强酸、强碱中毒切忌洗胃，用较细较软胃管扦入后注入牛奶、蛋清等。⑸

插好胃管后，先抽（冲排）尽胃内容物（送捡）无出血并确定在胃内后行冲洗。急救护理（一）迅速清除毒物⑹

洗胃液种类根据毒物而定。毒物不明先选用清水或生理盐水，毒物明了用相应洗胃液，一般都用清水（方便、经济）。⑺

洗胃液温度以微温为宜。35-37度，忌用热水和酒精，勿用冷水，过凉刺激肠蠕动将毒物推向肠道，老年或心脏病患者—诱发心绞痛，寒颤等。急救护理（一）迅速清除毒物⑻

每次灌洗300-500ml。勿过多或过少，反复灌洗，至洗出液水清无气味为止。小儿每次50-200ml，不宜机洗吸。用灌洗器或注射器（50ml）⑼洗胃原则：先出后入，快进快出，出入量基本相等。总洗胃液量一般1万ml，也可用至2-3万ml。洗胃过程中密切观察病人意识、面色、生命体征变化及洗出液颜色、气味等，如出现异常，立即停止，并予相应处理。变换体位，头偏向一侧，防误吸。急救护理（一）迅速清除毒物⑽

洗胃机（全自动和半自动）洗胃前，首先检查其性能，调试好压力（正负<0.05mpa，350mmHg）⑾洗胃毕，自胃管注入导泻剂和吸附剂。轻症洗胃后注入50%硫酸镁60-100ml，昏迷一般不用。活性炭—

20-30g加入清水200ml胃管入。留置胃管24h以上，每隔4-6h洗胃一次，彻底清除毒物。⑿拔胃管时，保持管内负压，防误吸。

急救护理

(二)生命体征观察及护理

重症护理1、密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、中心静脉压等变化，定时监测并详细论录观察数据及出入量。重症护理

2、有机磷农药中毒注意防止“反跳”与猝死，“反跳”与猝死多发生在中毒后2—7天，其死亡率占急性有机磷农药中毒者的7%—8%，而现在实际上的死亡率比书本上已有下降。

乐果、马拉硫磷口服中毒，急救后好转可在数日或一周后突然再次昏迷，甚至肺水肿死亡，症状复发与残留在皮肤、毛发和胃肠道药物重吸收或停药过早所至重症护理急性中毒在重症症状消失后2～3周可发生迟发性脑病，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等NS症状，目前认为是有机磷农药抑制N靶酯酶使其老化所致3、昏迷病人做好皮肤护理防止褥疮发生，为避免静脉（V）栓塞、足下垂、肌肉僵直、萎缩，定时给病人活动四肢关节、按摩肌肉、翻身、拍背。4、保持呼吸道（R）通畅，吸入氧气，接呼吸机患者，做好机械通气的护理。5、心电监护者密切观察心电情况。重症护理6、维持水电解质平衡，密切观察呕吐、腹泻、高热出汗等情况，防止急性肾衰、代谢紊乱。7、注意皮肤粘膜、口腔、眼的保护，口腔每天三次护理，口唇干裂涂石蜡油，生理盐水纱布覆盖口腔，红霉素眼膏保护双眼。重症护理重症护理8、留置尿管及时行膀胱冲洗，尿道口抹洗，保持通畅。9、躁动不安病人加床拦，使用四肢约束带约束。十二、护理一般护理

1、饮食：高蛋白、高碳水化合物、高维生素无渣饮食，腐蚀性—乳类。2、口腔护理：保持口腔清洁，无臭味，保护口腔粘膜。3、对症护理。4、心理护理：对服毒自杀者特别重要。了解原因、家庭、社会、文化背景，学会倾听病人的“宣泄”，同时做好家人工作，清除能自伤物品，留一亲人陪护。

临床常见有机农药洗胃液洗胃溶液

清水或生理盐水2％－4％碳酸氢钠毒物种类

DDTDDVP666

16051509不明原因的中毒

有机磷农药中毒洗胃：禁忌液有机磷农药

敌百虫中毒（强酸：硫酸、硝酸、盐酸）对硫磷（1605）等硫代类有机磷

禁忌溶液2％－4％碳酸氢钠1﹕5000高锰酸钾规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。

以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技