-抗心律失常药课件

第十九章抗心律失常药antiarrthythmicdrugs

快速型：100次/分心房纤颤，心房扑动，房性心动过速，室性心动过速，早搏（期前收缩）等缓慢型：60次/分完全性房室传导阻滞，窦性心动过缓等心律失常固有心肌细胞特殊传导系统：窦房结、结间束、房室瓣膜内心肌纤维、房室交界、房室束支（左，右）、浦肯野氏纤维传导系统第一节正常心肌电生理心肌电生理特性兴奋性自律性传导性收缩性自律细胞：包括窦房结、房室结和浦氏纤维细胞（传导系统细胞）具有自律性，即4相最大舒张电位后能自动缓慢的除极化，达阈值后即发生动作电位。非自律细胞：包括心房、心室肌细胞不具有自律性，4相期后电位稳定在一条直线上（静息电位）。快反应细胞：心房肌、心室肌及浦氏纤维细胞为快反应细胞，其膜电位大，除极速度快，振幅大，传导速度也快，0相除极是由Na+内流所致，4相自动除极化是Na+内流＞K+外流所形成。慢反应细胞：窦房结和房室结为慢反应细胞，4相电位小，0相除极速度慢，振幅小，传导速度也慢，0相除极是由较慢的Ca2+内流所致，舒张期自动除极化是Ca2+内流＞K+外流所形成。静息电位

（restingmembranepotential，RMP）

细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。动作电位（actionpotential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。一、正常心肌细胞跨膜电位0相为快速除极，细胞膜上的快Na通道被激活，大量Na流入细胞内，使静息电位由负转为正。-90mv----+30mv。最大上升速率（Vmax）表示兴奋传导速度。1相

快速复极初期，K+短暂外流形成CI－通道开放，CI－内流，K+外流，膜电位下降。2相

平台期，膜电位呈等电位状态。Ca2+及少量Na+内流，K+外流所致。是缓慢复极过程。3相（3期）

快速复极末期。由K+外流所致。膜电位复极到静息电位水平。4相（4期）静息期。Na+-K+泵和钙泵使心肌细胞离子恢复到极化状态，非自律细胞维持在RP水平，自律细胞则有舒张期自动除极。二、膜反应性膜反应性（membraneresponsiveness）是指膜电位水平与其激发的0相上升最大速度之间的关系。膜反应性大是指膜电位大，0相上升速度快，振幅大，传导速度就快；反之，传导减慢。细胞膜的反应性决定着冲动的传导速度。三、有效不应期

（effectiverefractoryperiod,ERP）

在膜电位复极达-50mV～

-60mv之前这段时间，对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段时间称为ERP。反映快钠通道恢复开放的时间。

ERP的长短与动作电位时程（APD)相应，但程度可有不同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失常。一、心律失常的形成①窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自发性除极速率加快；②最大舒张电位减小；③非自律细胞RP减小到－60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。（心梗、缺血、缺氧）1.冲动起源的异常—自律性升高第二节药物的作用机制和分类折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成2.冲动传导的异常——折返激动另外，相邻心肌ERP不一直也会形成折返。二抗心律失常药的作用机制1.降低自律性

抑制4相Na+、Ca2+内流

促进K+外流，增大最大复极电位2.消除折返

改善传导，取消单向传导阻滞减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞某些钠通道阻滞药能抑制Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，使APD和ERP延长，但ERP延长更为明显。钙通道阻滞药可延长慢反应细胞的ERP。三抗心律失常药分类Ⅰa类适度阻滞钠通道，延长复极过程，延长ERP更明显，代表药：奎尼丁，普鲁卡因胺。Ⅰb类轻度阻滞钠通道，降低自律性，缩短或不影响APD。代表药：利多卡因、苯妥英。Ⅰc类明显阻滞钠通道，代表药：普罗帕酮Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药

胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药

维拉帕米、地尔硫卓第三节、常用抗心律失常药一、Ⅰ类

钠通道阻滞药（一）Ⅰa类

奎尼丁quinidine【药动学】口服的F为72%~87%，30min出现作用，2~3hr作用最强。血浆蛋白结合率为70-80%心肌浓度=10血药浓度肝脏代谢，活性M（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄↑茜草科，金鸡纳树皮中所含的生物碱【药理作用】与胞浆膜钠通道结合，抑制内流1.降低自律性

4相坡度降低降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性对窦房结的影响不明显，但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。双向传导阻滞

2.减慢传导速度阻滞Na+通道，Vmax与振幅均降低;

降低传导性：单向传导阻滞

消除折返0mV-85mV01234ADPERP3.延长ERP抑制3相钾外流

2相钙内流

ERP/ADP增大使病变末梢ERP趋于一致，消除折返4.其他抗胆碱；阻断α受体，血压下降

属广谱抗心律失常药。治疗各种快速型心律失常：心房纤颤和心房扑动频发性室上性和室性早搏用于治疗和转复心律。

【临床应用】【不良反应】

安全范围小胃肠道反应，常见于早期心血管

-

低血压抑制心肌，阻断α受体

-心律失常房室及室内传导阻滞

-栓塞心房微血栓纤颤者金鸡纳反应恶心、呕吐常见。有耳鸣、听力减弱、视力模糊、严重时复视、神志不清。不良反应多，不作为一线药物普鲁卡因胺Procainamide

1.作用相似奎尼丁但较弱，无α-阻滞作用及抗胆碱作用。2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。3.临床可做为奎尼丁替换药物。主要用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。利多卡因lidocaine（二）、Ⅰb类轻度阻滞钠通道的药物口服吸收完全，但肝首关消除明显，仅约1/3量进入血液，因此常静脉给药。血浆蛋白结合率约70%，分布广泛，在肝中经脱乙基化而代谢，约5-10%以原形经肾排泄，t1/2约2小时。静脉注射作用维持时间较短，常用静脉滴注法。【药动学】1.降低自律性：抑制4相钠内流，促进钾外流。治疗量，不影响窦房结，↓浦氏纤维的自律性；中毒量，抑制窦房结。【药理作用】0mV-85mV01234ADPERP2缩短浦氏纤维和心室肌的APD和ERP，相对延长ERP，消除折返3改变病区传导正常组织无影响缺血区，传导减慢，单相阻滞双向阻滞

改善低血钾和心肌部分除极时的传导【临床应用】【不良反应】CNS嗜睡，眩晕，头痛等剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；眼震颤是中毒的早期信号。Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。治疗室性心律失常疗效显著。急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选药治疗急性心肌梗塞及强心苷所致的室性早搏，室性心动过速及心室纤颤有效。

苯妥英钠phenytoinsodium【药理作用及应用】1.作用与lidocaine相似

-促进钾外流，增加最大舒张电位，

-降低浦氏纤维自律性

-增大ERP/ADP

-加快传导2.与强心苷竞争Na+‐K+‐ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常；3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常亦有效。

【不良反应】

静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。孕妇禁用。（三）Ⅰc

类明显阻滞钠通道的药物

【药理作用】1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性，减慢传导速度；

2.适度延长APD和ERP；

3.较弱的阻断受体和钙通道阻滞作用，有轻度的负性肌力作用。普罗帕酮propafenone二、Ⅱ类β受体阻断药

【药理作用】

1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，在运动和情绪激动时明显；

2.减慢房室结传导，延长ERP。普萘洛尔propranolol室上性心律失常，对窦性心动过速，尤其与教感神经过度兴奋有关的效果更好；运动和情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。单用奎尼丁或强心苷治疗房颤不显著时，合用此药效果更显著。对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。【临床应用】三、Ⅲ类延长动作电位时程药

【药理作用】

阻滞K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非竞争性阻断、受体，广谱抗心律失常药。

1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性，

2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度，

3.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP4.扩张血管，冠状A，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。胺碘酮amiodarone

【体内过程】

口服和静注，口服吸收慢，生物利用度50%。连用1周出现作用。肝脏代谢，胆汁粪便排泄。t1/214-26天。

【临床应用】

广谱抗心律失常药，房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速。顽固性心律失常。◆常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。◆长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。◆少数有甲状腺功能亢进或减退，监测血清T3,T4。◆个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查，【不良反应】四、Ⅳ类钙拮抗药

钙钙通道钙拮抗剂1.自律性：维拉帕米能阻滞钙通道，降低窦房结动作电位4相去极化速度，降低自律性。2.传导速度：减慢窦房结和房室结的传导速度。该作用可终止房室结折返，能防止房扑、房颤引起的心室率加快。3.不应期：延长窦房结和房室结的ERP