DRG(疾病诊断相关分组)

DRG(疾病诊断相关分组)

疾病诊断相关组（DRG）是一个用于衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具。其实质是一种病例组合分类方案，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG-PPS是一种预付费的付费方式，对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用。在DRG付费方式下，每个病例会对应进入不同的诊断相关组，保险机构按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，而不再是按照病人在院的实际费用支付给医疗机构。按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。按病种分值付费是基于大数据病种组合（DIP）方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。区域点数法总额预算是在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。可以理解为是区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。按病种分值付费是一种支付方法，但只有在结合区域点数总额预算的前提下才能作为一种完整的支付模式进行操作，以达到控费和合理补偿的目标。因此，正确理解政策中的概念至关重要。按病种分值付费是基于DIP的一种病种分组方法，是计算病组权重的依据。区域点数法总额预算是医保支付中对权重赋值的计算方法。两种方法必须狭义理解，结合使用。按病种分值付费是一种基于病例组合的支付方式，其对病种分组是基于DIP。DIP遵从病种组合打包预付的核心思路，在分组单元及分组权重两个基本元素的基础上进行操作。其分组过程可以分为以下几步：第一步是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合；第二步是根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类，这个过程计算机自动完成，没有人工干扰；第三步是确定每个组的权重值（RW），依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重，病种分值计算公式为：每组权重值=该组病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用。从公式可以看出，RW越高，反应该病种的资源消耗越高，补偿也会越高。最后，按病种分值付费的医保支付金额可以通过公式：该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额计算得出，其中每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/该地区适用DIP的病种总权重。该地区用于支付住院费用的医保预算总额要在医保总额预算中扣除门诊、异地就医、精神类疾病住院等费用。DIP的内容框架包括主目录和辅助目录，主目录由核心病种和综合病种组成。主目录是在“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度进行匹配，形成病种组群。病种组合的细化使每个组内的数据特征趋同，最大限度还原临床实际。但在排列中一定会出现长尾现象，即在对病种组合按照所包含的病例数量从大到小进行排列时，一定病例数量以下的病组组合数量很多，如果一并纳入病种组合数量，会影响支付的效率。经过计算，每个病种组合中包含15例病例作为一个临界值。如果病种组合超过15例，则被归为核心病种目录并计算权重值以用于支付。如果病种组合少于15例，则被归为综合病种组，在达到核心病种目录标准后再计算权重值以用于支付。由于疾病的不确定性和患者的个体差异，DIP在主目录病种分组共性特征的基础上，建立了辅助目录，以反映疾病严重程度和违规行为监管的个性特征。辅助目录是对主目录权重值出现偏差的一种纠正措施。DRG（DiagnosisRelatedGroups）是一种以疾病诊断为主要分类轴的方法，最早由美国耶鲁大学设计开发。根据住院病人的患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。国家医疗保障局联合四部门最近确定了30个城市为DRG付费试点城市，这意味着我国医保支付将进入DRG付费时代。自2009年实施新一轮医疗改革以来，我国建立了全民医保制度，缓解了“看病贵、因病致贫、因病返贫”的问题。然而，由于老龄化程度加深和慢性病患病人群增加等因素，我国卫生总费用不断增长。资料显示，2009年卫生总费用为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍，这给医保基金带来了压力。因此，DRG付费的实施是医疗控费的一种迫在眉睫的措施。简伟研指出，我国医院长期以来采用按项目收费的方法，这导致医院提供的医疗服务越多，医院获得的补偿也越多，这是医疗费用快速上涨的原因之一。DRG付费理念被引入国内，但仍有亟待完善之处。DRG付费整体可分为标准、结算与监管三大体系。基于其打包付费、数据编码等特性，DRG付费在推行过程中有不容忽视的挑战。DRG付费是基于数据分组的支付手段，首先面临的是技术上的考验。医院需要在短时间内将病人的信息进行收集和整理，这对医院现行信息系统无疑是巨大的挑战。完善的信息标准是构建DRG付费的基石。建议在试点城市使用统一的疾病诊断和手术操作编码标准，并建立完善的医保业务管理所需“最小数据集”，从基础信息质量层面为推行DRG付费提供保障。除了技术原因，高编码（Up-coding）是DRG付费日后可能面临的另一难题。高编码是在实行DRG付费后，面对定额的预算限制，医疗服务提供方为了获得更高的补偿而有意修饰病人诊断和手术操作信息的行为。在较早推行DRG付费的欧美国家，25%的非营利性医院和32%的营利性医院都具有高编码潜在风险。医院可以进行人为数据‘修饰’，而系统却无法识别这种行为。简伟研建议，我国医疗机构需要更多地依赖人工进行病历检查，因为尚未实现电子病历全覆盖。为了保障数据的准确性，医保部门可以定期派遣由临床专家和编码专家组成的团队到定点医院对DRG付费病例的大病历进行复核，以识别高编码情况。DRG付费作为一种先进的医疗支付方式，在全球范围内已经得到广泛应用。虽然我国DRG付费起步较晚，目前仅在30余个城市开展试点工作，但业内普遍认为，DRG付费试点意义重大。DRG付费的主要目的在于合理指导医院利用医疗资源。简伟研表示，如果医院能将治疗成本控制在价格线以下，即可获得盈余；如果治疗费用超出价格线，医院则需承担超出部分的花销。因此，医院会考虑成本管控，实施更高效的管理机制。DRG付费定价以病种为单元，这也将引导医院进入以病种为基础管理，进行更为精细的经营、成本控制乃至学科发展的规划。《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》明确表示，各试点城市和省份要在2021年启动DRG实际付费。简伟研认为，在国家医保局以制定基础信息标准先行的同时，各试点城市可以根据自身条件设计具体的支付政策。在这种用信息标准作为约束手段，又鼓励试点地区制度创新的安排下，我国DRG付费制度的发展前景仍然乐观。DRG付费在国际上的发展历程已经相当长，从美国的耶鲁大学开始研究到1983年美国以法律形式确定DRG预定额支付系统，再到其他国家引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。亚洲各国和地区也对DRG进行了深入研究，例如日本在2001年开发了具有本国特点的疾病诊断分组，韩国在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。早在上世纪80年代末，北京协和医院就开始研究DRG付费，并探讨借鉴国外DRG付费经验，研究我国实行DRG付费的可行性。在2004年，北京开始进行DRG分组器