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住院病历评分标准新

住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。3.入院诊断填写错误或漏填。4.出院诊断填写错误、漏项。5.主次诊断选择错误。6.出院次要诊断中有重要遗漏。7.出院诊断名称填写不全。8.诊断符合情况未按实际情况填写。9.入出院情况填写错误或遗漏。10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。11.药物过敏空白或填写有错误。12.Hbs-Ag填写错误或漏填。扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。单项否决（乙级病历）：3分。2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。14.HIV-Ab填写错误或漏填。15.血型填写错误。16.血型漏填。17.输血品种或输血量填写错误或漏填。18.输血反应填写错误或漏填。19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。21.麻醉方式错填或漏填。22.切口愈合错填或漏填。23.手术操作名称错填或漏填。24.手术时间错填或漏填。25.基本项目空白或填写不全。26.医院感染错填或未填。27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。28.首页无主治医师签名。29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。30.传染病漏报。单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3.由实习医师代替住院医师书写入院记录。4.无主诉。5.主诉描述错误或与现病史不符。6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。8.发病后院外检查诊治情况记述不详细。扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：5分、2分/项、3分/项、2分、3分/项、2分/项、2

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