作用于血液与造血系统药物-抗凝血药（护理用药指导课件）

作用于血液及造血系统的药物目录/Contents010203抗贫血药抗凝血药和促凝血药血容量扩充药01抗贫血药概述

贫血（anemia）是指单位体积循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常值的一种病理现象。缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血铁质缺乏所致，患者红细胞呈小细胞、低色素性，故又称小细胞低色素性贫血叶酸和（或）维生素B12缺乏所致。恶性贫血：因胃粘膜萎缩、内因子分泌缺乏致维生素B12吸收障碍感染、药物、放疗等多种因素所致的骨髓造血功能障碍较难治愈铁剂口服铁剂葡萄糖酸亚铁、右旋糖酐铁和山梨醇铁十二指肠和空肠上段硫酸亚铁、富马酸亚铁和枸椽酸铁铵注射铁剂吸收部位Fe2+氧化Fe3+铁蛋白去铁蛋白贮存吸收入血氧化Fe3+血浆铁转铁蛋白贮存于肝、脾、骨髓等组织铁骨髓骨髓幼红细胞原卟啉血红素

珠蛋白血红蛋白【作用机制】【临床应用】铁剂主要用于缺铁性贫血的治疗口服铁剂一般4～5天可见网织红细胞增多，10～14天达高峰。血红蛋白于用药2～4天明显升高，但恢复至正常约需4～12周。由于体内贮存铁量恢复正常需要较长时间，故重度贫血患者需连续用药数月。铁剂【不良反应】1.胃肠道刺激

约20%的患者口服后会出现胃部不适、恶心、呕吐、腹泻及腹痛饭后服用或小量开始可减轻刺激。2.急性中毒

幼儿口服硫酸亚铁超过1g可引起急性中毒，超过2g可引起死亡。表现为胃肠粘膜凝固性坏死、急性循环衰竭和休克。急救时应迅速将去铁胺注入胃内，使其与Fe3+结合成无毒物排出。也可采取催吐，洗胃和导泻等措施。【用药护理】1.注意药物的相互作用，影响铁吸收的因素很多。胃酸及维生素C、果糖、半胱氨酸等还原性物质，有利于Fe3＋被还原成Fe2＋，可促进铁吸收鞣酸、磷酸盐、抗酸药等会使铁沉淀，可妨碍铁吸收。铁盐与四环素形成络合物，可相互影响吸收。2.应告知患者长期服用会出现便秘和黑便是由铁剂与肠内硫化氢结合，生成黑色硫化铁沉淀物，染黑大便，并减轻硫化氢对肠的刺激肠蠕动减少所致。应注意与血便相区别。铁剂铁剂【用药护理】3.急性中毒立即用磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并迅速将去铁胺注入胃内，使其与Fe3＋结合成无毒物排出，也可采取催吐、导泻等措施。4.严重消化道疾病，严重肝、肾功能不良及对铁过敏者禁用铁制剂；注射铁剂宜采取深部肌内注射，应双侧交替注射；口服铁制剂时，为了减轻胃肠道反应，应在饭后30min服药。

维生素类叶酸属B族维生素，由蝶啶核、对氨苯甲酸和谷氨酸构成，广泛存在于动、植物性食品中，以酵母、肝及绿色植物中最多。正常人体每天需要量约为50～100μg。叶酸维生素类【药理作用】吸收后的叶酸在体内经叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶还原为有活性的四氢叶酸，作为一碳基团（如-CH3、-CHO、=CH2等）的传递体，参与体内多种生化代谢，如嘌呤核苷酸与胸腺嘧啶脱氧核苷酸的合成，某些氨基酸如丝氨酸和甘氨酸的互变。叶酸缺乏时，上述代谢过程受阻，导致红细胞内的DNA合成障碍，细胞分裂增殖速度下降，细胞停留在幼稚阶段，出现巨幼红细胞性贫血。叶酸维生素类【临床应用】1.巨幼红细胞性贫血，其中尤对营养性、妊娠期和婴儿期等巨幼红细胞性贫血疗效好，辅以维生素B12、B6、C可提高疗效。一般用药2～3天症状得到改善，骨髓内巨幼红细胞消失；网织红细胞数于用药5～7天达到高峰；血象和骨髓象完全恢复正常约需4周。叶酸维生素类【临床应用】2.对于叶酸对抗剂如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等所致的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶已被抑制，直接应用叶酸无效，须用甲酰四氢叶酸钙治疗。3.对于恶性贫血、维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，叶酸可改善血象，但不能改善甚至可加重神经症状。叶酸维生素类偶见过敏反应。长期服用时，有些患者可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。大量服用时可引起黄色尿。叶酸【不良反应】维生素类维生素B12是一种广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中的含钴维生素，因植物性食物中几乎不含维生素B12，人体所需维生素B12都是从外界摄取。维生素B12必须与胃黏膜壁细胞分泌的“内因子”结合成复合物后，在回肠远端被吸收人血。胃黏膜萎缩患者内因子缺乏，口服无效，需肌内注射。维生素B12维生素类【作用与用途】维生素B12是神经髓鞘脂质合成所必需的物质，参与体内叶酸代谢，维生素B12缺乏时，会引起叶酸缺乏症状，出现与叶酸缺乏相似的巨幼红细胞性贫血。主要用于巨幼红细胞性贫血和恶性贫血，也可用于神经系统疾病如神经炎、神经萎缩、神经痛以及肝脏疾病、再生障碍性贫血的辅助治疗等。维生素B12维生素类【不良反应与用药护理】偶见变态反应，严重者可致过敏性休克，有过敏史者禁用。因食物可促进内因子分泌而增加吸收，故口服给药应嘱患者饭后服用。维生素B1202促凝血药与抗凝血药机制促凝抗凝01作用机制02促凝血药维生素K氨甲苯酸氨甲环酸03抗凝血药肝素香豆素类促凝血药与抗凝血药一旦凝血与抗凝血之间的动态平衡受到某些病理因素的影响而遭到破坏，则会出现出血或血栓形成，此时应选用促凝血药或抗凝血药加以纠正。凝血和抗凝血是机体内存在的两个对立统一的生理功能。在正常情况下，二者维持着动态平衡，既保持了血管内血流的畅通，也有效地防止了出血。促凝血药与抗凝血药作用机制外源性凝血内源性凝血ⅦCa2+ⅤⅫⅫαⅪⅪαⅨⅨαCa2+ⅧPLCa2+ⅢXXαⅡⅡα纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物凝血过程ⅦαSK激活物原PAMBA纤溶酶纤溶酶原UK激活物纤溶过程PLPL：血小板磷脂PAMBA：氨甲苯酸UK：尿激酶SK：链激酶激活或促进抑制促凝血药是一类通过影响血液凝固过程中的不同环节，而加速血液凝固过程或抑制纤溶过程，达到止血目的的药物。按作用机制可分为：促进凝血因子活性药抗纤维蛋白溶解药促进血小板生成药作用于血管的促凝血药促凝血药维生素K包括维生素K1、K2、K3、K4。维生素K1主要来源于植物性食物(如菠菜、番茄)，维生素K2可由腐败食物产生及肠道内细菌合成，二者均为脂溶性维生索，需胆汁协助吸收人工合成的维生素K3、维生素K4均为水溶性，不需胆汁协助吸收。促凝血因子生成药维生素K维生素K作为γ-羧化酶的辅酶，参与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，促进这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端谷氨酸的γ-羧化作用，使这些因子具有活性，能与Ca2＋结合，再结合血小板磷脂，使血液凝固正常进行缺乏维生素K可致上述凝血因子合成受阻，造成凝血障碍，引起出血。促凝血因子生成药氢醌型维生素KⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ环氧型维生素KNADHγ-羧化【药理作用】维生素K【临床应用】1.用于维生素K缺乏引起的出血如阻塞性黄痕、胆瘘、慢性腹泻所致出血，早产儿、新生儿出血等。2.用于某些药物中毒如香豆素类与水杨酸类过量所致凝血酶原过低而引起的出血。3.预防维生素K缺乏长期口服广谱抗生素类药物所致的维生素K缺乏症。4.用于缓解平滑肌痉维生素K1和K3肌注具有解痉、止痛作用,可缓解胆绞痛促凝血因子生成药维生素K【不良反应】维生素K1静注过快可出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降、甚至虚脱维生素K3、K4刺激性强,口服可引起恶心呕吐等胃肠反应较大剂量K3、K4可致新生儿早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸对缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶的患者，可诱发急性溶血性贫血。促凝血因子生成药维生素K【用药护理】1.注意药物的相互作用①静注前用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释不可用其他溶液稀释。②考来烯胺可减少维生素K从胃肠道吸收,降低其疗效。③双香豆素类药物和水杨酸类药物可拮抗维生素K的作用。④广谱抗生素能抑制肠内细菌产生维生素K。促凝血因子生成药维生素K【用药护理】2.用药指导与正确给药①告知患者饭后服用可减轻对胃肠的刺激。②维生素K对光敏感,稀释后立即注射,滴注时应避光,缓慢静滴,并严密监护患者的血压、体温、脉搏及心率。K促凝血因子生成药维生素K【用药护理】3.密切观察用药后反应①维生素K毒性较低，但维生素K静脉注射过快可出现面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛、血压剧降，一般以肌内注射为宜，或控制静脉注射速度。维生素K3和K4可引起胃肠道反应，发生恶心、呕吐等，较大剂量对新生儿、早产儿,可致溶血和高铁血红蛋白血症。②应定期测定凝血酶时间，以调整用量和给药次数，并观察有无血栓形成的症状和体征，如发生血栓，可口服香豆素类解救。K促凝血因子生成药维生素K凝血酶凝血酶是从猪、牛血中提取获得的白色或微黄色冻干粉末，易溶于生理盐水药理作用凝血酶能促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而发挥止血作用。还有促进上皮细胞的有丝分裂，加速创伤愈合作用。临床应用用于微血管止血及实质性脏器出血的止血。注意事项只能局部应用，不能静脉、肌肉或皮下注射，否则可导致血栓、局部

组织坏死。使用时应现配现用，因溶解状态下凝血酶容易失去活性。促凝血因子生成药临床应用

主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺及产后出血

还可用于链激酶和尿激酶过量引起的出血及弥散性血管内凝血(DIC)后期。抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸氨甲环酸氨甲苯酸和氨甲环酸作用相似,但氨甲环酸作用强于氨甲苯酸,止血效果好。药理作用

二者均能抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能被激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的降解，产生止血作用。不良反应氨甲苯酸副作用少；氨甲环酸可透过血一脑屏障，具有头痛、头晕、嗜睡及恶心、呕吐等反应；用量过大可引起血栓，并诱发心肌梗死。抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸氨甲环酸用药护理1.注意药物的相互作用①用0.9%氯化钠注射液成5%葡萄糖注射液10～20ml稀释后缓慢注射。②不宜与苯唑西林、口服避孕药同时服用。2.用药指导与正确给药禁用于血栓栓塞病史者,即将分娩的孕妇及肾功能不全者。3.密切观察用药后反应定期测定凝血酶时间,以调整用量和给药次数，并观察有无血栓形成的症状和体征。抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸氨甲环酸作用机制增加血小板的数量并增强其黏附功能和聚集性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩。酚磺乙胺还可增加毛细血管抵抗力，降低其通透性，减少血浆渗出。临床应用适用于手术出血过多、脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、鼻出血及血小板减少性紫癜及过敏性紫癜等。不良反应毒性低，偶见变态反应。有血栓病史者慎用。促进血小板生成药酚磺乙胺作用机制垂体后叶素是从牛、猪垂体后叶中提取，含缩宫素及加压素两种成分。加压素能使血管收缩特别是内脏血管收缩明显。临床应用适用于肺咯血、肝硬化食道静脉曲张破裂出血、产后大出血等。不良反应本类药物需静脉注射给药，注射过快可出现面色苍白、心悸、胸闷、腹痛等表现，故注射时应缓慢，如有上述症状应停药。高血压、冠心病、心功能不全及肺源性心脏病患者禁用。作用于血管的促凝血药垂体后叶素【体内过程】吸收：肝素是大分子物质，不易通过细胞膜，口服无效。肌内注射易引起血肿，皮下注射血药浓度低，故常静脉给药代谢：主要在肝脏内经肝素酶代谢为低抗凝活性的尿肝素排泄：部分可经肾脏排泄。体内、体外抗凝血药肝素【药理作用】1.抗凝作用体内、体外均具有抗凝作用，作用迅速而强大。静注10min起效，维持3～4h。肝素是通过增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用而发挥作用的。ATⅢ是体内作用缓慢的生理性抗凝物质，可使以丝氨酸为活性中心的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Xa、Ⅺa和Ⅻa失去活性而呈现作用。肝素通过其酸性基团与ATⅢ的碱性赖氨酸残基结合，生成肝素ATⅢ复合物。随后，ATⅢ精氨酸反应中心构象发生变化，易与上述凝血因子活性中心丝氨酸残基结合，抗凝作用加速。肝素可加速这一反应达4倍以上体内、体外抗凝血药肝素【药理作用】2.抗动脉粥样硬化作用与肝素的调血脂、保护动脉内皮、抗平滑肌细胞增殖等有关。3.其他作用如抗感染、降低血黏度等。体内、体外抗凝血药肝素【临床应用】1.防治血栓栓塞性疾病如肺血栓、脑栓塞、心肌梗死及深部静脉血栓等，可防止血栓的形成和扩大，但对已形成的血栓无溶解作用。2.治疗弥散性血管内凝血（DIC）早期应用能避免纤维蛋白和凝血因子耗竭，可防止继发性出血。3.体外抗凝血如心脏手术的体外循环、血液透析、心导管检查、器官移植、断肢再植等。体内、体外抗凝血药肝素【不良反应】过量可致自发性出血，表现为黏膜出血(血尿、消化道出血)、关节积血和伤口出血等；长期用药可致脱发、骨质疏松和自发性骨折；对少数患者可引起血小板减少症。肝素体内、体外抗凝血药【用药护理】1.注意药物的相互作用①与吲哚美辛、阿司匹林、双嘧达莫等药合用时可增加出血危险。②氯丙嗪、四环素、庆大霉素、多黏菌素、链霉素、头孢菌素、抗组胺药等碱性药物禁与肝素合用。肝素体内、体外抗凝血药【用药护理】2.用药指导与正确给药①用药前询问用药史及过敏史。②有出血倾向、不能控制的活动性出血、外伤或胃及十二指肠溃疡、严重肝肾功能不全、孕妇、肝素过敏者禁用。③肝素不采用肌内注射，因刺激性较大,易发生血肿。静脉注射或静脉滴注肝素时，应单独使用静脉通道注射肝素，若需注入其他药物，要先用生理盐水冲净通道内药液再给其他药物。肝素体内、体外抗凝血药【用药护理】3.密切观察用药后反应①注意观察患者的变态反应，如出现皮肤瘙痒、寒战、热,应立即就诊,进行对症处理。②定期检测出血时间和凝血时间。③密切观察患者出血情况,如有无血尿、呕血、牙眼或口腔出血、黑便、瘀斑等情况。④肝素为高危药品,使用时严密观察生命体征,如有无血压下降、脉快和呼吸急促等情况，应及时报告就诊肝素体内、体外抗凝血药香豆素类药物是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质。香豆素类为口服抗凝血药，主要有双香豆素、华法林和醋硝香豆素等，它们的作用基本相同。体内抗凝血药香豆素类【药理作用】本类药物结构与维生素K相似，可竞争抑制维生素K的作用，致肝脏产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，从而发挥其抗凝效应。因对已合成的凝血因子无作用，需待原有的凝血因子耗竭后才出现作用，故作用起效慢，12～24h才生效、维持时间可达3～5d主要在肝内代谢，由肾排出。体外无抗凝作用。γ-羧化

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

NADH氢醌型维生素K环氧型维生素K香豆素类体内抗凝血药香豆素类【临床应用】防治血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与发展对急性血栓形成者，应先用肝素治疗后再用本药。预防术后血栓形成，主要用于心脏更换人工瓣膜、风湿性心脏病、髖关节固定后等防止血栓形成。体内抗凝血药香豆素类【不良反应】用量过大可引起自发性出血。常见鼻出血、内脏、牙龈出血及皮肤瘀斑，严重时致颅内出血。【用药护理】用药期间密切观察，如出血严重者，应立即停药，并用大量维生素K对抗，必要时立即输新鲜血液或补充凝血因子控制。定期检测凝血酶原时间。术后3天、孕乳期妇女、有出血性疾病及肝功能不全者禁用。体内抗凝血药香豆素类【药理作用】枸橼酸钠的抗凝作用是由于枸橼酸根离子能与血中Ca2＋结合形成难解离的可溶性络合物，使血钙降低，血凝过程受阻而产生。药物仅在体外有抗凝作用，因为枸橡酸根离子在体内及时被氧化，无络合Ca2＋的作用。枸橼酸钠【应用】仅用于体外血液的保存，防止血液凝固，输血时每100ml全血加入输血用枸橼酸的注射液10ml。体外抗凝血药【不良反应】输血速度过快或大量输血(超过1000ml)，机体不能及时氧化枸橼酸根离子，可引起献血者血钙降低，发生手足抽描、心功能不全、血压降低等，新生儿及幼儿更易发生。可静注钙盐解救。枸橼酸钠体外抗凝血药溶栓药是一类能增强纤溶过程功能的药物。对已形成的纤维蛋白溶解药物血栓有溶解作用，故又称为纤维蛋白溶解药物。溶栓药【药理作用】可与纤溶酶原结合形成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，促纤维蛋白溶解。链激酶【临床应用】对新形成的血栓溶栓效果好，而对形成已久且已老化的血栓效果差主要用于急性血栓栓塞性疾病，如急性肺血栓、深部静脉栓塞及心肌梗死早期治疗，需早期应用，以血栓形成不超过6h疗效为最佳。【不良反应】少数人有皮疹、药热等变态反应，用药前询问过敏史。出血性疾病、活动性溃疡、严重高血压及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。链激酶【用药护理】定期做凝血酶原时间测定，出现严重出血者，可用6-氨基己酸或氨甲苯酸对抗。本类药应冷藏保存，现配现用，溶解后超过24h会失去活性。【药理作用】尿激酶是从人尿中分离提取的一种糖蛋白，亦可由人肾细胞合成。无抗原性、不易引起变态反应。尿激酶能直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，发挥溶解血栓的作用尿激酶【临床应用】主要治疗用于治疗血栓栓塞性疾病，如急性肺栓塞、心肌梗死早期、脑栓塞、深静脉血栓等尤其适用于链激酶过敏者，是目前国内应用最广泛的溶栓药。【不良反应】主要为出血，表现为皮肤、黏膜出血、血尿、咯血等。偶致变态反应。尿激酶【用药护理】用药期间定期检查凝血时间和凝血酶原时间，如发生出血，可静脉注射氨甲苯酸等药解救。尿激酶溶解后应立即使用，不得用酸性溶液稀释，以免药效下降。已配制的注射液在室温(25℃)下不能超过8h，冰箱内(2℃～5℃)不可超过48h。阿司匹林阿司匹林小剂量（40～80mg）抑制血小板聚集和显著减少TXA2水平，防止血栓形成。小剂量长期运用可预防慢性稳定性心绞痛，可用于心肌梗死的一级和二级预防，脑梗死、脑卒中或短暂脑缺血发作后脑梗死的二级预防等疾病。利多格雷利多格雷是TXA2的合成酶抑制剂，拮抗TXA2受体，对血小板血栓和冠状动脉血栓的作用比阿司匹林有效。本品不良反应轻，易耐受。氯吡格雷氯吡格雷是第二代ADP受体阻断剂。特点：抗血小板，不良反应轻，偶发中性粒细胞减少和血小板减少。起效较慢，个体差异大。是目前最常用的抗血小板药，主要不良反应是胃肠道反应。抗血小板药双嘧达莫双嘧达莫可抑制血小板聚集，防止血栓形成和发展。临床常与口服抗凝药华法林合用，预防心脏手术后血栓形成。单独作用弱，常与阿司匹林合用。噻氯匹定药理作用：噻氯匹定特异性干扰ADP介导的血小板活化，不可逆抑制血小板聚集和黏附。临床应用：用于预防脑血管、心血管及外周血管血栓栓塞性疾病。不良反应：常见恶心、腹部不适等消化道反应和荨麻疹、皮疹等过敏反应。可引起骨髓抑制，偶见胆汁淤积性黄疸。用药护理：近期出血病史，活动性溃疡、白细胞或血小板减