糖尿病自我管理相关问卷

糖尿病自我管理相关问卷尊敬的参与者您好，本研究研究目的是为了您的自我管理现状并识别及影响因素研究的结果，会对今后改善糖尿病患者的自我管理状况、减少慢性并发症的发生，提高生活质量提供依据。我们会对您的个人资料保密，而且只有研究者才能接触这些资料，再研究结果分析结束后我们将撤销这些资料，敬请放心。1.本研究包括评估您的一般状况，自我管理状况和可能的影响因素情况，需要您填写53道题目，大约耽误您20分钟左右的时间。2.本研究参与完全是自愿的，您可以根据您个人的情况决定你是否参加该项研究，而且您在研究过程中有权利退出，不会因此此得到不平等的对待。最后，非常感谢您的帮助！1.性别[单选题]*○男○女2.年龄[填空题]*_________________________________3.宗教信仰[单选题]*○无○基督教○伊斯兰教○佛教○其他4.文化程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○硕士及以上5.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶○其他6.居住情况[单选题]*○独居○与家人居住○和他人合住○其他7.工作情况[单选题]*○在职○离退休○病假/事假（一个月以上）○无业8.目前或曾经从事的职业[单选题]*○个体○普通工人○农民○公司职员○技术人员（工程师/电工/木匠等）○国家机关干部或工作人员○服务行业人员○科教文卫工作者○其他9.家庭人均月收入（元）[单选题]*○少于1000○1000～3999○4000～6999○7000～9999○大于1000010.医疗付费方式[单选题]*○公费医疗○医疗保险○农村合作医疗○自费11.糖尿病确诊时间[填空题]_________________________________12.有无糖尿病家族史（包括：一级亲属：父母、兄弟姐妹。二级亲属：祖父母、外祖父母、孙子女等）[单选题]*○有○无13.您是否患有糖尿病相关并发症（如果有包括：心血管病变、脑血管病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足等其他）[填空题]_________________________________14.您目前有无以下疾病（可多选）[多选题]*□高血压□冠心病□肝胀病变肾脏疾病□其他□无15.您目前的治疗方式[多选题]*□饮食控制□运动□口服药物□注射胰岛素□其他方式□无16.您最近一次的空腹血糖值（mmol/L）[填空题]_________________________________17.您参加糖尿病相关教育的次数（未参加写“0”）[填空题]_________________________________18.每次参加相关教育的时间约（）分钟。（包括：基本知识、饮食、运动、用药、血糖检测、糖尿病并发症等等）（未参加，填“0”）[填空题]_________________________________19.您之前是否因为糖尿病住过院？（①有②无如果有，您住院次数___次平均住___天）[填空题]_________________________________20.您是否参加糖尿病相关的病友组织或微信群[单选题]*○是○否21.在过去7天内，按糖尿病饮食合理要求安排饮食的天数[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○722.在过去的1个月中，平均来讲，您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○723.在过去7天内，您有几天在吃饭之外，还会再吃一些水果和蔬菜？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○724.在过去7天内，您有几天吃了高脂肪的食物，如动物内脏，肥肉等[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○725.在过去7天内，进行持续时间30分钟的运动情况（“散步“）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○726.在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○727.在过去7天内，进行血糖监测的天数[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○728.在过去7天内，有几天您是遵从医生建议的次数来监测血糖的？[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○729.在过去7天内，仔细检查自己的脚部有无问题的天数[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○730.在过去7天内，检查鞋子的内部有无异物、平整、舒适情况的天数[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○731.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○732.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）[单选题]*○否○是33.您吸烟吗（如果吸烟，您每天大约吸多少支？）[填空题]_________________________________34.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间、以固定的饭量吃饭吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101035.您在跟非糖尿病患者同时进餐时，对仍坚持自己的饮食的量和种类（原来吃什么还是吃什么，原来吃多少，还是吃多少），您有信心做到吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101036.当您饥饿时，您有信心挑选出合适的食物（如零食等）吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101037.对于每次运动15~30分钟，每周４~5次，您有多大信心做到？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101038.当您在运动时，您有信心避免低血糖的发生吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101039.当您的血糖升髙或降低时，您对于作出正确的处理有信心吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101040.在您的身体发生变化时，对于能够对身体状况作出判断从而及时就医您有信心吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101041.对于控制您自身的糖尿病病情从而使它不影响到您的生活，您有信心做到吗？[单选题]*1○1○2○3○4○5○6○7○8○9○101042.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）[单选题]○一个也没有○1－2个○3－5个○6个或6个以上43.近一年来您：（只选一项）[单选题]○远离家人，且独居一室○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起○和同学、同事或朋友住在一起○和家人住在一起44.您和邻居：（只选一项）[单选题]○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些邻居很关心您○大多数邻居都很关心您45.您和同事：（只选一项）[单选题]○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些同事很关心您○大多数同事都很关心您46.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：[单选题]*○无来源○有来源47.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：[单选题]*○无任何来源○下列来源48.下列来源[多选题]□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其他_________________49.下列来源[多选题]*□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其他_________________50.您遇到烦恼时会主动倾诉吗：（只选一项）[单选题]○从不向任何人倾诉○只向关系极为密切的1-2个人诉述○被他人询问时才倾诉○会主动倾诉51.下列来源中哪一项是您遇到烦恼时最主要倾诉对象？（只选一项）[单选题]○配偶○其他家人○朋友○亲戚○同事○工作单位○党团工会等官方或半官方组织○宗教、社会团体等