神经系统临床

神经系统临床第1页，课件共153页，创作于2023年2月需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等第2页，课件共153页，创作于2023年2月神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体第3页，课件共153页，创作于2023年2月神经系统查体的内容

颅神经运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查第4页，课件共153页，创作于2023年2月一.颅神经第5页，课件共153页，创作于2023年2月I–

嗅神经1、解剖生理嗅细胞嗅丝（嗅神经）嗅球嗅中枢嗅束第6页，课件共153页，创作于2023年2月第7页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法检查时患者闭眼让患者用手指压闭一侧鼻孔，闻不同气味（松节油、醋、酒、香皂）并辨别。双侧交替。禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维。第8页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义：（1）一侧嗅觉丧失：常为同侧嗅丝、嗅球、嗅束的损害。

创伤、嗅沟脑膜瘤。（2）双侧嗅觉丧失：为鼻粘膜病变。

感冒、萎缩性鼻炎。

（3）嗅幻觉：

颞叶肿瘤、癫痫发作的先兆第9页，课件共153页，创作于2023年2月II–

视神经1、解剖生理：第10页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法：

视力视野眼底检查第11页，课件共153页，创作于2023年2月（1）视力检查视力表数指指动光感全盲无第12页，课件共153页，创作于2023年2月（2）对比法检查视野

第13页，课件共153页，创作于2023年2月（3）眼底检查第14页，课件共153页，创作于2023年2月正常眼底第15页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义（1）视力减退：眼部本身疾病曲光不正、角膜混浊、白内障

视神经病变视神经萎缩、球后视神经炎第16页，课件共153页，创作于2023年2月视野缺损第17页，课件共153页，创作于2023年2月III–

动眼神经、IV–

滑车神经、VI–

外展神经1、解剖生理第18页，课件共153页，创作于2023年2月第19页，课件共153页，创作于2023年2月（1）动眼神经观察是否有上睑下垂眼球运动瞳孔对光反射

(直接、间接对光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射2、检查方法第20页，课件共153页，创作于2023年2月（2）滑车神经检查眼上斜肌活动(向外下运动)（3）外展神经检查眼外直肌活动(向外运动)内外上下第21页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义（1）动眼神经麻痹：眼球向内、上、下方活动均受限，表现为上睑下垂、瞳孔散大、外斜视和复视。

颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合并脑疝

（2）滑车神经麻痹：眼球不能向下向外。（3）外展神经麻痹：眼球不能外展，出现内斜视和复视。（4）动眼神经、滑车神经、外展神经合并损伤。第22页，课件共153页，创作于2023年2月右侧动眼神经麻痹右侧眼睑下垂第23页，课件共153页，创作于2023年2月右动眼神经麻痹内收不能第24页，课件共153页，创作于2023年2月左侧外展神经麻痹向前凝视第25页，课件共153页，创作于2023年2月左侧外展神经麻痹左眼不能外展第26页，课件共153页，创作于2023年2月V–

三叉神经1、解剖生理第27页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射第28页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义（1）同侧面部感觉减退或消失（2）角膜反射消失第29页，课件共153页，创作于2023年2月（3）咀嚼肌瘫痪、萎缩，张口时下颌向病侧偏斜左侧三叉神经损伤；下颌偏向左侧颞肌萎缩在颧骨上方产生凹陷第30页，课件共153页，创作于2023年2月VII–

面神经1、解剖生理（1）特殊内脏运动纤维（2）一般内脏运动纤维（3）特殊内脏感觉纤维第31页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法观察额纹、眼裂、鼻唇沟，是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:味觉检查皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿第32页，课件共153页，创作于2023年2月皱额抵抗阻力闭眼第33页，课件共153页，创作于2023年2月鼓腮示齿第34页，课件共153页，创作于2023年2月睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时，引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。中枢型

而诸如面神经炎等下运动神经元损害时，引起整个对侧表情肌麻痹。周围型闭眼动作是关键的鉴别点之一3、临床意义面神经麻痹分中枢型和周围型两类第35页，课件共153页，创作于2023年2月第36页，课件共153页，创作于2023年2月11岁女孩Bell麻痹（周围型）闭眼睁眼第37页，课件共153页，创作于2023年2月中枢型第38页，课件共153页，创作于2023年2月VIII–位听神经1、解剖生理（1）蜗神经：传导听觉

（2）前庭神经：传导空间定向、司平衡第39页，课件共153页，创作于2023年2月第40页，课件共153页，创作于2023年2月外耳：耳廓、外耳道

中耳：鼓室、咽鼓管、乳突窦、乳突小房

内耳：骨迷路、膜迷路

第41页，课件共153页，创作于2023年2月声音传导径路

空气传导：声波→外耳道→鼓膜→听骨链→前庭窗→前庭阶的外淋巴→蜗管的内淋巴→螺旋器→蜗神经→大脑皮质听觉中枢。

骨传导：声波→颅骨→内耳。第42页，课件共153页，创作于2023年2月传导性耳聋：凡病变局限于外耳、中耳、前庭窗、窝窗所引起的耳聋均为传导性耳聋。感音神经性耳聋：凡是病变影响耳蜗、听神经及中枢者均为感音神经性耳聋。

第43页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法听力检查Rinne试验Weber试验前庭功能检查第44页，课件共153页，创作于2023年2月Rinne试验（气导骨导比较试验）

正常人：气导>骨导，称Rinne试验（+）传导性耳聋：气导<骨导，称Rinne试验（-）神经性耳聋：气导>骨导，但是弱于正常人，仍然称Rinne试验（+）第45页，课件共153页，创作于2023年2月神经性耳聋传导性耳聋第46页，课件共153页，创作于2023年2月Weber试验（双耳骨导比较试验）

正常人：居中传导性耳聋：偏向患侧，称Weber试验（+）神经性耳聋：偏向健侧，称Weber试验（-）第47页，课件共153页，创作于2023年2月左侧神经性耳聋左侧传导性耳聋第48页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义（1）听力减退或丧失

（2）前庭神经功能障碍眩晕、眼球震颤、平衡失调正常传导性耳聋神经性耳聋Rinne试验气导>骨导气导<骨导气导>骨导Weber试验居中偏向患侧偏向健侧第49页，课件共153页，创作于2023年2月IX–

舌咽神经X–

迷走神经1、解剖生理

舌咽神经司舌后1/3和咽部一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动。第50页，课件共153页，创作于2023年2月迷走神经司咽、喉的感觉和运动。第51页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者发“啊”音，并观察悬雍垂是否居中，软颚上抬高度。让患者作吞咽动作，有无饮水呛咳？咽反射第52页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义真性球麻痹（周围性延髓麻痹）：咽反射消失

一侧：患侧软腭上抬无力，悬雍垂偏向健侧双侧：软腭不上抬，悬雍垂居中假性球麻痹（中枢性延髓麻痹）：咽反射亢进两侧脑血管病变、脑炎第53页，课件共153页，创作于2023年2月真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌咽、迷走神经（一侧或双侧）双侧皮质脑干束咽反射消失存在舌肌萎缩常有无锥体束征无常有真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别第54页，课件共153页，创作于2023年2月XI–

副神经1、解剖生理

支配斜方肌和胸锁乳突肌，司耸肩和转头动作第55页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头第56页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义一侧副神经损伤：该侧肩下垂、胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，头不能转向对侧。见于颈椎骨折第57页，课件共153页，创作于2023年2月左侧副神经损伤第58页，课件共153页，创作于2023年2月XII–

舌下神经1、解剖生理支配舌肌运动，舌下神经核只接受对侧皮质延髓束支配第59页，课件共153页，创作于2023年2月2、检查方法让患者伸出舌头，观察是否有偏斜，有无舌肌萎缩，有无舌肌纤维震颤。第60页，课件共153页，创作于2023年2月3、临床意义（1）周围性舌下神经麻痹：多发性神经根神经炎，脊髓灰质炎（2）中枢性舌下神经麻痹：脑血管病，脑肿瘤，脑外伤第61页，课件共153页，创作于2023年2月神经系统查体的内容

颅神经运动功能检查

感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查第62页，课件共153页，创作于2023年2月二.运动功能检查随意运动与肌力主动法：嘱患者作主动运动。被动法：嘱患者抵抗阻力活动肌肉。

肌力分级：从0~5级第63页，课件共153页，创作于2023年2月肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力第64页，课件共153页，创作于2023年2月第65页，课件共153页，创作于2023年2月第66页，课件共153页，创作于2023年2月2.肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。第67页，课件共153页，创作于2023年2月观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。第68页，课件共153页，创作于2023年2月（1）肌张力增高类型

病灶定位折刀式

---上运动神经元(锥体束系统)铅管样

---基底节(锥体外系统)齿轮状

——伴有震颤第69页，课件共153页，创作于2023年2月（2）肌张力减低

周围神经病变脊髓前角灰质炎小脑病变第70页，课件共153页，创作于2023年2月上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩无有肌束震颤无有腱反射增强或亢进减弱或消失肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性第71页，课件共153页，创作于2023年2月3.不随意运动

（1）震颤：静止性震颤震颤麻痹动作性震颤小脑疾患

（2）舞蹈样运动风湿性脑病（3）手足徐动肝豆状核变性（4）手足搐搦低钙、碱中毒

第72页，课件共153页，创作于2023年2月4.共济运动指鼻试验对指实验轮替运动跟膝胫试验

Romberg试验第73页，课件共153页，创作于2023年2月第74页，课件共153页，创作于2023年2月第75页，课件共153页，创作于2023年2月Romberg征第76页，课件共153页，创作于2023年2月共济失调类型

定位

肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路

躯干共济失调 小脑蚓部及其(Romberg征)联系通路第77页，课件共153页，创作于2023年2月共济失调的临床意义小脑性-----与视觉无关，不伴有感觉障碍，如小脑肿瘤，小脑炎感觉性-----闭眼时明显，伴有深感觉障碍，如脊髓空洞症，多发性神经病前庭性-----以平衡障碍为主，如美尼尔氏综合征第78页，课件共153页，创作于2023年2月神经系统查体的内容

颅神经运动功能检查感觉功能检查

神经反射检查自主神经功能检查第79页，课件共153页，创作于2023年2月三.感觉功能检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围第80页，课件共153页，创作于2023年2月

痛觉：见于脊髓丘脑侧束损伤温度觉：轻触觉：见于脊髓丘脑前束和后索损伤1、浅感觉第81页，课件共153页，创作于2023年2月（1）运动觉

握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.

分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。（2）位置觉2、深感觉第82页，课件共153页，创作于2023年2月（3）振动觉

将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。第83页，课件共153页，创作于2023年2月第84页，课件共153页，创作于2023年2月3、复合(皮层)感觉两点辨别觉：额叶病变体表图形觉：丘脑以上病变皮肤定位觉：皮层病变实体辨别觉：皮层病变第85页，课件共153页，创作于2023年2月第86页，课件共153页，创作于2023年2月4、感觉障碍的性质

（1）感觉丧失：感觉神经受损（2）感觉减退：感觉神经受损（3）感觉过度：在感觉障碍的基础上，感觉阈值过高（4）感觉过敏：带状疱疹（5）感觉异常：感觉神经不完全损害（6）感觉分离：脊髓空洞或脊髓内肿瘤痛觉、温觉消失而触觉存在第87页，课件共153页，创作于2023年2月神经系统查体的内容

颅神经运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查第88页，课件共153页，创作于2023年2月四.神经反射检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。第89页，课件共153页，创作于2023年2月

1.浅反射角膜反射：腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。中枢分别是胸髓7-8、9-10、11-12.提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。中枢在腰髓1-2。

足跖反射：第90页，课件共153页，创作于2023年2月1.浅反射

（1)角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。

第91页，课件共153页，创作于2023年2月角膜反射

反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。第92页，课件共153页，创作于2023年2月角膜反射第93页，课件共153页，创作于2023年2月1.浅反射（2）腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩第94页，课件共153页，创作于2023年2月腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。

第95页，课件共153页，创作于2023年2月腹壁反射第96页，课件共153页，创作于2023年2月1.浅反射(3)提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。第97页，课件共153页，创作于2023年2月（4）跖反射

用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（

巴彬斯基征Babinskisign)跖反射的传入、传出神经为胫神经，中枢为骶髓1～2节第98页，课件共153页，创作于2023年2月第99页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射

（1）肱二头肌反射：（2）肱三头肌反射：（3）桡骨膜反射：（4）膝反射：（5）跟腱反射：第100页，课件共153页，创作于2023年2月腱反射敲击手法第101页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射

(1)肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。第102页，课件共153页，创作于2023年2月肱二头肌反射第103页，课件共153页，创作于2023年2月肱二头肌反射第104页，课件共153页，创作于2023年2月肱二头肌反射第105页，课件共153页，创作于2023年2月肱二头肌反射第106页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射(2)肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。第107页，课件共153页，创作于2023年2月肱三头肌反射第108页，课件共153页，创作于2023年2月肱三头肌反射第109页，课件共153页，创作于2023年2月肱三头肌反射第110页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射

(3)桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。

第111页，课件共153页，创作于2023年2月桡反射第112页，课件共153页，创作于2023年2月桡骨膜反射第113页，课件共153页，创作于2023年2月桡骨膜反射第114页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射(4)膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。第115页，课件共153页，创作于2023年2月膝反射第116页，课件共153页，创作于2023年2月膝反射第117页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射

(5)跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

第118页，课件共153页，创作于2023年2月跟腱反射第119页，课件共153页，创作于2023年2月跟腱反射第120页，课件共153页，创作于2023年2月深腱反射第121页，课件共153页，创作于2023年2月2.深反射临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。第122页，课件共153页，创作于2023年2月腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛第123页，课件共153页，创作于2023年2月深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5-6桡骨膜颈5-6肱三头肌颈7-8膝反射腰2-4踝反射骶1-2第124页，课件共153页，创作于2023年2月跖反射

用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（

巴彬斯基征Babinskisign)第125页，课件共153页，创作于2023年2月

3、病理反射

椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。

第126页，课件共153页，创作于2023年2月3、病理反射

（1）Babinski征:

（2）Oppenheim征:

（3）Gordon征:

（4）Chaddock征:

（5）Hoffmann征：第127页，课件共153页，创作于2023年2月

3、病理反射

(1)Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。

第128页，课件共153页，创作于2023年2月Babinski征第129页，课件共153页，创作于2023年2月Babinski征第130页，课件共153页，创作于2023年2月Babinski征第131页，课件共153页，创作于2023年2月3、病理反射

(2)Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。第132页，课件共153页，创作于2023年2月Oppenheim征第133页，课件共153页，创作于2023年2月3、病理反射

(3)Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。

第134页，课件共153页，创作于2023年2月Gordon征第135页，课件共153页，创作于2023年2月3、病理反射

(4)Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。第136页，课件共153页，创作于2023年2月Chaddock征第137页，课件共153页，创作于2023年2月Chaddock征第138页，课件共153页，创作于2023年2月3、病理反射

(5)Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以