科室质量与安全管理组织工作资料收集本

科室质量与安全管理组织工作资料收集本

室医疗质量与安全管理制度，组织开展各项工作。质控员：负责医疗质量与安全管理工作的具体实施，包括病历质量管理、医疗质量与安全检查、问题整改等。成员：参与科室医疗质量与安全管理工作，协助组长和质控员开展各项工作。科室医疗质量与安全管理小组的职责是在上级领导的指导下，负责本科室的医疗质量与安全管理工作，建立管理制度，开展诊疗工作，并负责全员质量教育，提高医护人员的质量意识。同时，对医疗质量与安全进行检查，发现问题并提出改进措施，督促整改。每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现存在的问题和隐患，及时采取行之有效的改进措施，防患于未然。组长为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，质控员负责具体实施，成员参与协助。5.科室将坚持病历质量检查制度，按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历。上级医生查房时将检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历后才可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。同时，按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写各种医疗文件，重点抓好病历书写的时效性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。以保证甲级病案率≥90％，并杜绝丙级病历的出现。6.科室将继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，并按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量、工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。这将有助于提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。7.科室将加强对重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，同时在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，并注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，以为患者提供优质的医疗服务。8.科室将坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式，季度医疗质量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。9.针对上年病历质量存在的问题，科室采取了组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。10.科室将坚持把医疗质量检查结果进行量化评分，并与科室劳务费分配挂钩，以经济手段促进医疗质量提高。同时，对工作成绩优秀的个人给予表彰奖励。11.科室将医疗质量纳入年度医务人员量化考核管理的内容，以规范医务人员的医疗行为。对发生重大质量和安全事故的个人予以批评，并按有关法律及院规追究当事人责任。6.根据2011年版卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》，我们要监测重点疾病、重点手术和特殊病种的各项指标，同时规范抗菌药物的使用，注重控制再住院率、死亡率、术后并发症、平均住院日、医疗费用和药物费用比例等方面。7.我们要重视基础质量和环节质量，加强对年轻医师的“三基”培训，并要求上级医师在查房时对下级医师进行诊断和治疗指导，考核管床医师对患者的熟悉程度。8.我们要坚持月度医疗质量考核制度，每月分析各项医疗质量考核指标，找出存在的问题并提出整改措施，促进医疗质量和安全管理的持续改进。9.针对去年存在的问题，如病历录入有别字、病历书写不规范、规范使用抗菌药物不足和分析不充分等，我们利用晨会、查房和业务学习时间加强对各级医师进行病历规范书写的培训和指导，实行病历质量三级医师检查负责制，将质量问题落实到个人，促进病历质量不断提高。10.每月由科室主任主持召开医疗质量反馈会议，通报上月科室医疗质量和医疗安全工作情况，针对存在的问题提出整改措施，保证医疗质量持续改进和医疗安全。评价及奖惩：1.我们实行责任追究制，每月对各项质量指标进行评价，并在科务会上向全科人员反馈，对属于个人问题的落实到个人，并与劳务费挂钩，对工作成绩突出的个人予以全科表扬和奖励。2.我们将医疗质量检查结果与个人年终评先、评优、晋升挂钩。4.2015年，我们将科室医疗质量和安全监控、监测指标设置如下表：（此处为一张表格，无法在此展示）科室医疗质量与安全管理工作记录一、月份医疗工作量与质量完成情况：本月出院人数为55355人，手术例数为81例。主要医疗质量与安全监控指标完成情况如下：1.临床路径入径率为50%，完成率为70%。2.非计划再次手术例数未记录。3.住院超30天患者例数为3例。4.择期手术术后并发症发生例数未记录。5.医疗安全（不良）事件上报率为100%。6.重点疾病/手术方面，住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数/术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用未记录。7.单病种质量管理（见专项记录本）未记录。二、检查出院病历评分，提出主要缺陷：（抽查4-5份病历，每位管床医师1份）病人姓名住院号评分主要缺陷及责任人未记录。三、抽查一名医师本专科的基本操作情况并评分：姓名：职称：考核项目：评分：未记录。四、本月临床路径管理：符合进入路径的病例例，进入路径，路径完成率为70%。存在问题原因分析：未记录。改进措施：未记录。五、本月住院时间超过30天患者管理：本月共有3例住院时间超过30天的患者，完成例数未记录，变异例数未记录，住院时间超过30天例数为3例。原因分析：未记录。改进措施：未记录。六、本月手术质量与安全管理情况：本月共出现非计划再次手术例、术后感染例和手术后死亡例。我们分析了原因并采取了相应的改进措施。七、本月医疗安全（不良）事件与投诉情况：本月发生了医疗安全（不良）事件例和医疗投诉。我们已经进行了原因分析，并采取了相应的改进措施（详见附页）。八、上月存在问题的整改效果：我们上月存在的医疗纠纷、医疗差错和医疗事故等问题，已经采取了整改措施并取得了一定的效果。九、本月质控小结：1.本月出院人数比上月有所增加/减少，手术例数也有所增加/减少。2.我们完成了一些医疗质量与安全监测指标，但还有一些未完成。3.我们抽查了出院病历，甲级份、乙级份、丙级份的比例分别为XX%、XX%、XX%。4.在检查医师操作方面，有XX%的医师成绩优秀/良好/合格，有XX%的医师不合格。5.共有XX例患者住院时间超过30天。6.本月出现了非计划再次手术、手术并发症、术后感染和手术后死亡等情况。7.本月没有发生医疗安全（不良）事件、医疗投诉、纠纷、差错和事故。8.我们已经整改了上月存在的问题，但还有一些问题需要继续改进。十、针对以上存在问题，提出行之有效的整改措施：我们将加强医师培训，提高