老年缺血性脑卒中治疗进展

老年缺血性脑卒中治疗进展山东省立医院神经内科杜怡峰中国慢性病报告(2006)中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主缺血性和出血性脑卒中比率该数据来源于安贞医院的临床资料目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。一、缺血性脑卒中的急性期治疗急性期的特殊治疗急性期并发症的处理与支持脑卒中的一般治疗措施脑卒中早期二级预防的启动早期神经康复措施建议脑卒中院前急救的评估与处理急诊评估与诊断脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中单元或中心的建立急性期的特殊治疗针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：血管再通、重建循环神经保护性干预各种传统医学的治疗方法〔包含中医药的治疗〕血管再通、重建循环〔改善脑组织灌流的治疗〕溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗扩容和扩张血管治疗外科和血管内介入治疗缺血性脑卒中的溶栓治疗1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐，发病3小时内，rtPA0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins,具有循证医学的一级证据。缺血性脑卒中的溶栓治疗STROKE2021;40自2021年欧洲急性卒中协作组研究〔ECASS〕Ⅲ发表后，各国指南相继把治疗时间窗由3h延长至4.5h，但当时缺乏循证医学的一级证据。直到2021年发表于?Lancet?关于静脉溶栓的汇总分析提那么供了循证医学的一级证据。中国2021年新指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。静脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗减少死亡和依赖〔NNT70〕减少卒中的复发〔NNT140〕ISTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1569–81CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9IST、CAST急性卒中抗血小板治疗

急性缺血性脑卒中的抗凝治疗迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普通肝素〔UFH〕、低分子肝素〔LMWH〕、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。

急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。

急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗缺血性卒中/TIA控制危险因素行为学危险因素疾病危险因素抗栓治疗心源性卒中/TIA抗凝剂非心源性卒中/TIA抗血小板药物（阿司匹林，氯吡格雷）中华神经科杂志.2021,43(2):154-160

二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动危险因素2021年AHA/ASA脑卒中二级预防最新指南对其危险因素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。高血压新指南强调降低血压对于预防脑卒中和TIA患者发生卒中具有重要的意义，而且强调在发病后24h后开始降压治疗。生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降低血压实现的。高血压对于高血压的治疗，新指南提出了新建议：能使血压水平下降的最正确药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数据很有限。现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有效的〔Ⅰ类推荐，A级证据〕。特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药物〔如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病〕〔Ⅱa类推荐，B级证据〕。高血压对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是血压下降10/5mmHg即可获益已经成为共识。JNC7认为正常血压水平应＜120/80mmHg，但是需要强调个体化，应结合病情、患者对降压治疗的反响以及医生的经验，将血压调控在一个适宜的水平。糖尿病新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制。之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖控制的三大随机临床试验〔包括ACCORD、ADVANC和VAD试验〕，都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件的发生率和死亡率有所下降。高血脂症动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70mg/dlI IIa IIb IIIB2010指南新增推荐心源性〔房颤〕栓塞性缺血卒中的药物治疗

2021年AHA/ASA脑卒中二级预防最新指南应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林具有高危卒中风险的房颤患者〔卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病〕需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的IIIaIIb IIIIIIaIIb IIICB非心源性栓塞性缺血卒中的药物治疗

2021年AHA/ASA脑卒中二级预防最新指南推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者II