牙髓病和根尖周病-根尖周病的分类、临床表现及诊断（口腔内科学课件）

根尖周病的临床表现及诊断《口腔内科学》--病例：某患者，女，23岁。自诉右上后牙自发痛3天，咬合加重，昨晚起阵发性持续性剧痛，牙伸长感加重，轻咬剧痛。检查：右上6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部龈潮红，扪诊轻压痛，叩诊（+++），松动度Ⅱ°。请问该患者还需完善何种检查？请问该患者可能的诊断以及诊断依据是什么？2.熟悉根尖周病的转归慢性根尖周炎的分类3.了解根尖周组织的生理学特点慢性根尖周炎的影像学区别各型根尖周病的临床表现及诊断要点急性根尖周炎的临床分期、排脓通道急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别1.掌握学习目标疼痛相对较轻根尖周组织的可让性易治愈和恢复；提供营养丰富的血管网和侧支循环疼痛能定位有触压觉感受器和疼痛感受器炎症刺激增殖形成囊肿淋巴循环丰富引流区淋巴结肿大牙周上皮剩余根尖周组织的生理学特点根尖周病的分类、临床表现及诊断急性根尖周炎浆液性化脓性根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿慢性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周脓肿根尖周致密性骨炎根尖周病的分类急性根尖周炎从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程急性根尖周炎慢性根尖周炎急性发作急性浆液性根尖周炎临床病理：根尖牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿中性粒细胞浸润根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化转归：其临床过程较短如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅化脓性炎症如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅慢性根尖周炎急性浆液性根尖周炎临床过程较短转归：细菌毒力机体抵抗力局部引流化脓性炎症慢性根尖周炎不畅通畅急性浆液性根尖周炎临床表现：症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）急性浆液性根尖周炎临床表现：检查：a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等b、牙冠变色,牙髓活力测无反应c、叩痛(+)—(++)，根尖部触诊不适或疼痛d、Ⅰ°松动e、X线：根尖周组织无明显异常表现急性浆液性根尖周炎诊断要点：

1.患牙典型咬合疼痛症状

2.触痛、叩痛

3.温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）急性化脓性根尖周炎临床病理多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破急性化脓性根尖周炎的发展

急性牙槽脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿（疼痛缓解）（疼痛剧烈）急性化脓性根尖周炎临床表现：1.根尖脓肿：症状：自发性剧烈、持续的跳痛伸长感加重，有早接触，不敢对检查：叩痛(++)—(+++)松动2—3度根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛急性化脓性根尖周炎2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）症状：跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食检查：痛苦面容，精神差。体温38°，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼叩痛（+++）；松动3度；牙龈红肿，移形沟变浅；压痛明显，触诊有波动感严重可出现蜂窝织炎急性化脓性根尖周炎3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解）症状：由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻全身症状缓解检查：叩痛（+）—（++），松动1度。粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明显，易破溃粘膜下脓肿脓液达软组织或皮下，软组织肿胀，引起弥漫而广泛的化脓性炎症，出现蜂窝织炎表现当脓液积聚越来越多……急性化脓性根尖周炎的排脓途径1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓

急性牙槽脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿（疼痛缓解）（疼痛剧烈）急性化脓性根尖周炎的排脓途径临床上有以下四种排脓途径：1)穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙从唇颊侧突破若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓最终形成龈窦急性化脓性根尖周炎2)穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）急性化脓性根尖周炎3)突破上颌窦壁上颌前磨牙和磨牙（少见）4)突破鼻底粘膜见于上颌中切牙（罕见）上前牙根尖周脓液突破鼻底黏膜急性化脓性根尖周炎的排脓途径2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点：对根尖周组织的破坏最小需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态临床上难同时具备三条件应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤急性化脓性根尖周炎的排脓途径3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：特点：预后差（同时患有牙周病）脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道牙周膜纤维被严重破坏，加重牙周病变，牙更为松动甚至脱落青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常急性化脓性根尖周炎诊断要点：持续性自发痛、有肿胀史检查可发现患牙深龋或变色和失去光泽牙伸长、咬合痛、对叩诊极度敏感，疼痛可定位X光片检查：根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常清楚若慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像急性根尖周炎急性牙髓炎自

发

痛疼痛部位叩

痛牙

松

动牙髓活力X

线

片应急处理持续性痛明确指出患牙明显逐渐明显（-）多数根尖有稀疏区根管开放，脓肿切开阵发性放散痛不能定位，反射致同侧晚期可有无（+）根尖周无稀疏区开髓引流急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点牙

冠肿胀部位牙周

袋牙齿松动牙髓活力X

线

片

应急处理龋坏或其他牙体病近根尖部无较轻无反应尖周有稀疏区，牙槽骨无明显变化根管开放、脓肿切开消炎正常近龈缘区有明显有反应尖周正常，根侧牙槽骨吸收脓肿切开、牙周袋冲洗上药急性尖周脓肿急性牙周脓肿急性尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿慢性根尖周炎由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎性反应炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织由急慢性根尖周炎转变而来临床分类慢性尖周肉芽肿慢性尖周脓肿根尖囊肿根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎临床表现：症状：无明显自觉症状,有的可有咀嚼不适感多有牙髓病史，反复肿痛史，治疗史根尖周囊肿慢性根尖周脓肿慢性根尖周炎检查：患牙可有深龋洞或充填体牙冠变色，无光泽，探（-），活力测无反应叩诊不适，不松动有窦型慢性根尖周炎可查及窦道开口（有时窦道口的位置远离患牙——牙胶尖示踪）牙胶尖示踪形成皮瘘慢性根尖周炎检查：根尖周囊肿大小不一小囊肿牙龈表面多无异常表现囊肿较大时，根尖部牙龈呈半球形隆起，乒乓球感，有弹性严重时压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收根尖囊肿X线：根尖肉芽肿：圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，直径一般不超过1㎝慢性根尖周脓肿：边界不清楚，形状不规则，周围骨质疏松呈云雾状根尖周囊肿：较小的与根尖肉芽肿难以区别，较大的可见有一圆形透影区，边界清楚，特别有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像

根尖肉芽肿

根尖囊肿

根尖周脓肿

根尖周透影区

小圆、透射阴影

大圆、透射阴影透射阴影形状不规则

透影区边界

边界清晰

边界很清楚

边界不清

根尖周骨质

正常或稍致密

边界有一圈周围骨质疏松

骨阻射白线

呈云雾状模糊

病变范围

小，＜1cm大小不等较小

慢性根尖周炎诊断要点1.患牙可有疼痛和肿胀史2.无明显自觉症状，可有咀嚼不适3.叩诊不适或轻叩痛4.牙龈或皮肤可有瘘道5.牙髓活力：无反应6.X－ray：是确诊的关键依据病例：某患者，女，23岁。自诉右上后牙自发痛3天，咬合加重，昨晚起阵发性持续性剧痛，牙伸长感加重，轻咬剧痛。检查：右上6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部龈潮红，扪诊轻压痛，叩诊（+++），松动度Ⅱ°。请问该患者还需完善何种检查？请问该患者可能的诊断以及诊断依据是什么？小结急性根尖周炎不同时期的临床表现急性化脓性根尖周炎的排脓途径慢性根尖周炎的分类及鉴别诊断1.病例分析：某患者，女，23岁。自诉右上后牙自发痛3天，伴咬合痛，昨晚起阵发性持续性剧痛，跳痛剧烈，牙伸长感加重，轻咬剧痛，无冷热刺激痛。检查：痛苦面容，精神差。体温38°，右上6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部前庭沟变浅，压痛明显，触诊有波动感，叩诊（+++），松动度Ⅲ°。电活力测试无反应。1）请问该患者的诊断以及诊断依据是什么？2）若不作处理，该患牙随后可能病情发展如何？出现什么症状？2.思考题若一患者因“牙痛”就诊，您是如何展开病史采集及临床检查的？需要鉴别那些疾病？急性根尖周炎的临床表现及诊断

急性根尖周炎急性浆液性根尖周炎（根尖部牙周膜出现浆液性炎症）急性化脓性根尖周炎（根尖周组织形成化脓性炎症）急性根尖周炎病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程急性根尖周炎慢性根尖周炎急性发作急性浆液性根尖周炎临床病理：根尖牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿中性粒细胞浸润根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化急性浆液性根尖周炎临床过程较短转归：细菌毒力机体抵抗力局部引流化脓性炎症慢性根尖周炎不畅通畅急性浆液性根尖周炎临床表现：症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）急性浆液性根尖周炎临床表现：检查：a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等b、牙冠变色,牙髓活力测无反应c、叩痛(+)—(++)，根尖部触诊不适或疼痛d、Ⅰ°松动e、X线：根尖周组织无明显异常表现急性浆液性根尖周炎诊断要点：

1.患牙典型咬合疼痛症状

2.触痛、叩痛

3.温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）急性化脓性根尖周炎临床病理多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破急性化脓性根尖周炎的发展

急性牙槽脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿（疼痛缓解）（疼痛剧烈）急性化脓性根尖周炎临床表现：1.根尖脓肿：症状：自发性剧烈、持续的跳痛伸长感加重，有早接触，不敢对检查：叩痛(++)—(+++)松动2—3度根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛急性化脓性根尖周炎2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）症状：跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食检查：痛苦面容，精神差。体温38°，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼叩痛（+++）；松动3度；牙龈红肿，移形沟变浅；压痛明显，触诊有波动感严重可出现蜂窝织炎急性化脓性根尖周炎3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解）症状：由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻全身症状缓解检查：叩痛（+）—（++），松动1度。粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明显，易破溃粘膜下脓肿脓液达软组织或皮下，软组织肿胀，引起弥漫而广泛的化脓性炎症，出现蜂窝织炎表现急性化脓性根尖周炎诊断要点：持续性自发痛、有肿胀史检查可发现患牙深龋或变色和失去光泽牙伸长、咬合痛、对叩诊极度敏感，疼痛可定位X光片检查：根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常清楚若慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像急性根尖周炎的鉴别诊断急性牙髓炎急性牙周脓肿急性根尖周炎急性牙髓炎自

发

痛疼痛部位叩

痛牙

松

动牙髓活力X

线

片应急处理持续性痛明确指出患牙明显逐渐明显（-）多数根尖有稀疏区根管开放，脓肿切开阵发性放散痛不能定位，反射致同侧晚期可有无（+）根尖周无稀疏区开髓引流急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点牙

冠肿胀部位牙周

袋牙齿松动牙髓活力X

线

片

应急处理龋坏或其他牙体病近根尖部无较轻无反应尖周有稀疏区，牙槽骨无明显变化根管开放、脓肿切开消炎正常近龈缘区有明显有反应尖周正常，根侧牙槽骨吸收脓肿切开、牙周袋冲洗上药急性尖周脓肿急性牙周脓肿急性尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿总结急性根尖周炎的诊断要点急性根尖周炎各阶段的临床表现差异急性根尖周炎的鉴别诊断急性根尖周炎的排脓方式急性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎慢性根尖周炎排脓持续感染急性化脓性根尖周炎的排脓