消化性溃疡出血的分类治疗策略

消化性溃疡出血的

分类治疗策略湖南省人民医院消化内科刘鹏

消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。消化性溃疡出血临床表现

(一)呕血与黑便

取决于病变性质，部位，出血的量及速度（二）失血性周围循环衰竭失血性休克表现（三）贫血和血象变化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑网织红细胞↑（四）发热37.5～38.50C，持续3～5天。（五）氮质血症（肠性氮质血症）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现)诊谨断嘉标沿准一帖、故上躺消础化裂道卵大汤量盘出经血鸽诊攀断呆的卧确欠立呕蕉血烫、浆黑赛粪失贺血缠性洪周柄围究循蛇环旧衰孝竭尖的杆临恋床改表楼现呕健吐杆物秩或联大欠便岔隐给血谎试损验区阳然性H及b导、荡R珍B境C援、浊血亡红右细岗胞域比坐容考下吸降注箱意眉：（赶1弄）思排厘除生消爆化学道稠以验外宫的速出怒血只因麦素呼两吸两道珍出倡血茫，广与杜咯还血澡鉴亿别任：口闹、码鼻夹、河咽田喉今部钥出隔血食岗动扑物燃血约，岭药方物火，备铁乌剂辜引址起彩的叼黑普粪（递2岁）况判传断买上袋消镰化帮道查还需是枕下闻消态化您道贴出情血二为、换出荣血费严狡重流程捆度著的躬估帜计中和趟周汽围萝循浅环犹状主态形的嚼判烧断每捆日赶出厉血巨5治～疯1罚0炉m唯l零O尿B善(裁+凑)5削0足～冬1贸0何0备m积l吐黑慰粪胃版内晌储诊积素血公量第在瞒2结5谱0恩～绍3陈0钥0渔m给l尤可便引蜂起破呕著血一非次泡出登血暮量州<销4探0云0幕m湖l饲,火可沫不使引竖起袄全缴身俱症押状>普4枝0勤0垒～标5处0错0瓦m去l踏可属出隆现熟全校身阔症谷状短脉期攻出扮血灿>竞1颤0淡0贪0悉m蜂l桃，科可硬出病现堵周古围滨循愚环办衰拳竭内表疾现三币、屠出雾血泛是详否舰停觉止辈的宏判捕断反田复膀呕箱血邀，脊黑魂粪矮次阶数宽增汁多做或盖转座为旋暗聪红万色藏，浙伴睡肠画鸣怖音鸽亢爬进周忆围停循写环雾衰明竭院经列足敬量换输跌液严输甲血个无款明姻显现改逢善闹或兵暂姐时危稳籍定休后乖再佩次享出协现H箱b弦、慎R雾B衰C歌持蕉续沈下消降咳,加网警织侮红视持台续戴增成高在蠢补赏液展和谊尿亏量貌足辩够臂的昌情个况聚下辫，灰血披尿台素电氮腰持联续犁或遮再州次毯增喷高四字、嚼出况血听的渐病梅因振诊有断临巴床浙与衬实妄验血室堆检翠查际提邻供栋的躬线盖索胃疾镜鹅检和查钉：染首在选顷，幕明古确真病亡变般部阔位萝、乓病属因疗、型出见血胡情碗况丧；杆出愈血原后庙2佛4丝式～辟4影8脚h投内续进甲行X台线糊钡你餐我检缠查丧一善般新在伤出旋血旷停丸止脖数确天日后鸽进若行未，欺可猴与神胃方镜兵互浴补其僻他麦检未查崭：钱选弃择垫性莲动疑脉吃造刑影输、危E携C蚂T畏、删吞逢线闷试狗验席及瓣小改肠奋镜斑检骡查最偿常趣见宾的沿依训次鲁有榆以屈下锈四茶大境病诸因珍：（目1扭）迈消洞化头性腔溃呼疡巩；（讨2睬）匙食熟道喂、秀胃葱底话静晕脉昌曲乎张增破付裂滑出括血（非3春）素急改性起胃恭粘匙膜灰出捧血（壤4蛮）冒胃毫癌其芝他傍少惧见恭的丧病纪因金有慢食夹管腾裂蹦孔叠疝垒、阻食题管伟炎屿、借贲戒门洲粘每膜赶撕哑裂外症谦、颈十荒二修指哲肠短球面炎算、今胃订平缸滑盲肌亦瘤妇、弯胃绞粘绍膜歼脱墓垂辣、咱胆脾道肢或舍憩芦室携出跨血寸等润。治锈疗一尺般锦急盆救柄措炭施卧眠床寒休口息保庸持臣呼辣吸扭道毕通恢畅吸冤氧禁锅食心皂电薯监猫护积冤极脾补珍充询血绝容腔量补惧液厌5他%来～脆1辞0滥%荒葡银萄鸡糖竖液灶或弯生脏理间盐位水庆，仁主些张莫先鱼输猴液桂，按或折者惹紧命急量时坡输胳液单、寄输救血贸同怀时贩进钟行输季血药岂物昂治钟疗贩H答2窝受扮体讲拮毒抗练剂窗、替质秧子源泵你抑溜制挣剂质笋子莲泵扯抑茧制貌剂记(劈燕P岂P垄I杯s袋)录较瞎H幻玉2锤受衫体英拮尤抗统剂找有迷更端强害的肥抑扣酸枝效止果伴柴有业幽格门排螺闯旋悔杆故菌连(章H采P摊)排感词染当的飞消纪化斑性厨溃智疡脖出仓血衔病楼人惯,福用备一提或训两格个揪疗露程写根缠除常H忧P省的屈三目联摩疗论法远可湿以愚治棚疗期感遣染胃并绵可光预享防掉溃腹疡民再鸟发汪和睬溃找疡焰再联出裂血在设幽肿门羞螺抽杆悦菌切根演除娘治橡疗需方中面犯，侍要莲掌乎握手抗逃H更p转指狗征芝，减不除要忌滥视用咽，悠避瓦免协造谷成曲医啄疗盼资忍源肃巨乘大姑浪旨费遭及币引另起柱人誉群痛中富细厨菌丸耐键药棵的来产帐生脱。就根氏据自不要同湖的奇情滥况决分环别嫁采神用掠一散线坡方舱案正二任线响方牺案一霸线车方岗案将:①摆P惰P骡I造(族标专准垮剂漂量铸)宅+垂两符种忽抗损生忠素仪1庭周饭;②低铋导剂割(辞标景准碎剂器量茎)磨+挣两悼种涌抗绝生煮素辈2证周倘;二脑线生方烛案粮:P剥P顷I揪(防标腿准肉剂宁量姐)资+旅铋划剂张(霸标朋准犯剂寄量眯)嗽+哥两亦种次抗铅生歇素锅7杀～县1寨4填天栗;渴二锡线抱方辞案刮多萍用赤于毛H雾p赞初怒次丧治狗疗糠失拴败狠者毙。内汗镜描下检止产血喷点洒胳疗劳法注部射壤疗倍法热碧凝布疗旷法机所械摊疗笼法内稀镜剧下摆消墨化蚕性历溃跨疡及F沟o去r节r铲e偿s休t手分呼类狼法燥:Ⅰ齐ａ该动卧脉纺喷团射躁性常出辰血创;Ⅰ胀ｂ距渗报血宜(粮包耍括蔑快筝速博或孙慢拦速桶)之;Ⅱ匪ａ平溃牺疡醋见唤裸愿露恶血销管搜,钉但猴无任出次血死;Ⅱ碎ｂ屠溃徐疡炎有熊血堂凝救块饱;Ⅱ金ｃ斧溃眼疡座有拖色锤素领点章;Ⅲ素只杏有锯溃僻疡仍而嘉无改上纳述须表脖现赵。喷将洒适策应刚症循：屑适库用劈燕于妹少参量沃渗敏血包，特棉点米：瞎内售镜育下警喷例洒陵止苍血处,甩操斩作缎简祖单芳、劲易辉行谦，殿疗距效陪满急意皱。些即长时饿止钉血阶效慨果艰肯锣定代，筛但勇易资再足出茂血躁，袭目咽前俘多肉用期作庙其穴他倦止绕血购措到施谁的管辅印助绢手谎段着。方摄法披：家在译内始镜较直冒视贵下津经沟活针检哈孔拒插掘入锯P形W随-队1屿V取导锅管线,响对哗准委病惰灶份局急部晕喷普洒乳强图收欠敛呆剂筹如籍，烫止掩血惯有很效笑率裂8颗0电%城。烟如族在绞3宰分凡钟葛内利仍批可熄见锯出孟血谣,充以算同配样春剂黎量盟重野复滩1舅-贯2遵次喘。作种用袄机累理画：说是通通求过冠促留进绞血单小傅板解及份纤建维今蛋鱼白金的铺血翻栓会形琴成爱，坑并烧使晨红伏细籍胞仁聚先集附、顿血岂液挂加丝式速暑凝扎固减而握止背血卖。五柔倍第子昏、路孟派氏爪液疑不撤为必胃夕肠赢道览吸女收小,舌无朴全掌身千反四应制,午其演副本作经用习主令要甜是惜可浊使浮胃竿肠丙道锹平样滑辽肌盖收流缩液,卸剂秩量陶过狐大祖时唐可忍致织恶命心薯、慢呕幕吐棚、与腹拌痛糊。污少倚数烘病暴人幕出赴现苦轻并微视反荡应哀,酷均客能细耐痰受怜。哄有氏文疯献哄报菜告拳,庙个参别权患根者铜可清因锈孟剧氏雷液选喷混洒踩后单引科起瓜食爽管签、月喉沙头选痉融挛令,共以股致催内鞋镜帅拔总除胁困族难贴。注建射适乡丰应敞症慈：区对火于君有朵血落管种显丝式露狱、跌凝略血双块域或痕小扬的柴活耀动仗性挪出坦血治店疗栗方箭法关胃午镜哗检辅查愧发版现新出工血掩病烈灶绑后串，腰先浩以起1搞：尺1唱0逝0可0符0廉冰须去堆甲为肾固上勺腺可素株生掠理慌盐就水涨反佛复娘冲迅洗使，阻减存少厨出件血遣，录并臂吸麦净飞积野血榆，秒尽乘可鄙能巨使储视疫野男清怀晰浊在遇内烦镜哈直败视鲁下话经爆活谋检猎孔础插颂入膨N质M钞-寄3挨K惠型璃注愤射星用饺针蚁,午用涝生曲理耽盐融水程1短0勺m划l刃稀股释宾成都1流:涛1孤0林0研0陕0辰的趴肾姑上目腺签素台溶芒液老,荡在日出铃血泡灶策及叉周拍围积粘羡膜抗下串分挣3灯～缩慧6偏点故注造射原(移每嘉点务1稳～帜2耻m征l丹)库,寸总特量损4伸～面1疏8菌m固l默(洁中氧位捆值旅1乱0斤m街l弄)生,也至吴周宏围窑黏醒膜点肿初胀郑变走白专，送出剥血屯停互止斑。粘止担血大3估～稻5椅分监钟香后逗将渔内嗽镜工及乡丰注右射悄针尺一礼并伏退香出岩。内舌镜弯下址注象射取止毒血享,炕要少求塘病绳灶凝能供在坟内也镜进直融视饲下赤的植视敲野肺中针央临,猴临衡床鼠应熄用社有是一楚定徒限航制黏装膜朝下歪注息射故止叔血厌术蹄多俯只怕能被使伍破斤溃地的尺血宫管哨暂雾时芳闭尸合诊。氩垮离熔子紧凝惨固闸术适倡应趋症幼：谈对纠于瞎有哭活牙动酷性欢渗他血锄或锡局前部稿注抱射招治浅疗劲欠见佳军的屠患立者数，亏一现般抓对旗于盆活刮动咱性副渗扁血协或则小饺血循管找出灯血民效湾果嫁为验佳陡，纳止讲血谣有奋效躬率阴在僚9奖2握.愧0筐％禁—课9坑8谈.蜓6盖％袖之养间孩。治陵疗辞方欣法塞:迈使秩用般O展L欧Y正M椒P很U象S薯G掉I乌F追-牌X杂Q子2北4拼0刮型浪电遣子都胃晶镜县和栋国惕产乘A高G道-净9踩8蹄0题0箭I坝I晕型钟内叼镜芒专重用涉多格功睡能管氩躲离确子幸凝批固彩仪旗,瓶氩芦气度流停量区2珠～筝3念L抓/殊m南i回n屑,范电尸场略强乐度举5啊0载0烂0鞭V顶/愚m丈m补,辅功雷率旺设被定姑4闸5缠～韵6惯0猎W柳。豆患端者烛采棍用头左碰侧浊屈仆膝律卧摧位宪,摘安闭好械专棚用铃屏伏蔽泊地海线辟。部使敏用减前想调撑整互好既氩兆气计刀旱效联果莲,灿准岗备幕就啊绪震后椒经姑内场镜硬钳渣道信插爸入伤氩瞒离旨子颠凝唐固暂导寇管缸至饥病番灶筛上亮方级约棚0滋.布3拐c购m藏处彻,死以箭每胶次膜2湿～并4涂s侦的糕时烂间寺给锐以均喷肾凝晨治蹦疗蓝,热凝逆固佛次钥数怀根骂据歪病型灶奋大券小众、趣出昆血铸部孤位絮而辰定足。阴术拦前县准迈备柿同轨常舍规胞胃赶镜睁检口查尿,缘瑞为史抑谢制址胃兽肠滋蠕假动散并隔让咳患肌者科保选持棒镇骨静妹,爹术斜前械3稻0澡m训i胜n调分值别项肌本肉朽注议射朝6碧5逮4驶-今2既1失0汇m劣g末和哥安朽定树5盲m梨g伟。氩尤离晶子刻凝倍固裂术万治塌疗芽出梯血弯具倍有蒸以馒下货优拾点羽:丘①射组号织击表燥面疑热蚀凝沙固年深慎度振一绩般诱不赴超剖过悠2铸～叠3叮m翠m妖。雅②圣安肿全涨性陪好尚,般由贩于搂A墨P常C夺治断疗窑为验非道接祖触港性犯且灶比孕热省探签头玻凝甩固验时每间睛短溜(引6扎0识s俗±意1诉9脉s梅v油s拔1莲1催5愿s征±骡2酬8拿s黑,控P躺<简0佣.业0避5家)农,拘所芦以聪相耕关爆并外发寇症厘发第生端率泡低衰,谦治柿疗肌中夹不毕会度发迹生府探寻头乎与寨组赶织背的鄙粘振连叠现子象晶。撑③驴无慌污眼染餐,冶氩渔气裤本顶身咬惰列性要,宽在久手柱术翼中墨可苏降赏低悼创巩面结温鸦度余,魔减杠少沟损金伤册组扩织炼的裙氧按化磁、繁碳外化晶,师很罚少像发备生社浓收烟水、伶焦毫痂驼等馒现加象胃。操填作龟体瘦会俭:①幸根铺据纵病独变日部另位息、跳病洋灶巩大贿小渗、报出蓝血女量筒选拳择碰氩涌气懂流兼量蚂、普电略场碌强销度艺、考治渗疗民功冒率央、协治效疗誓次西数腐等②吉尽寒量逗做跪到碎内副镜记下亮能红直支视去病乔灶林出孩血追情茂况从。犁如腾果信出铺血在量爸大矩,明视露野嘱不花清层,逃先毯用培生证理志盐阀水肿1显0途0你m脸l宣+乞去衫甲绕肾蜂上减腺诵素溪8疾m熔g征冲仪洗岔出并血都灶穗,咸待务视帝野碎清率晰锦后抛治桶疗贡,命可蒙以加提车高幼疗搞效③远氩衡气驱刀岩探疑头网与骗出浑血考部薪位彼距范离眠以瓶0逝.箩3酿c款m弃为华宜迫,团过育近保过村远耽都闹会泻影烤响楚治原疗两效滨果致。④持治济疗遗过怨程果中菌应顺注慈意歇吸煤气低换廉气贴,秀以斯免叹注父气须过允多程造盒成斥胃米肠探胀迫气袜,容同劲时桑也藏可乡丰以苦减燥少询消突化套道唯穿费孔花的动发恋生柄率跨,扁尤翁其罗是痰十傻二消指榜肠竿溃瞧疡蠢出全血僵时顷,贤因边肠成壁掘较巨薄许,壳更躲应蜂注疑意慎吸扔气⑤删术溉后颈禁巧食总2冠4穷～候4港8障h煮,栗4堡8乐h爬后扮进悟流类质堪饮磁食膛,巡寿1钉周悦后粱方望可菜改蚕为嘴正烫常虏饮足食嫁,阀这苗样县可编以胡减宜少束再硬出圾血王的装发皂生离。⑥裕术犹后庸应镇继蓬续待给斤以帖抑庸酸昼、榨保封护将胃错粘价膜眯治塑疗形,姓禁丧食刻期要间楼应凑足卖量百输侵液虽。⑦耗胃混溃番疡去患趁者刮如吸因恨出山血父量轿大峡、逃视镰野急不思清衔晰摆等政原咳因扣暂澡时捏不疮能示活孙检欧,宏经蝴治深疗涌出教血翻停酸止辜后尖4延周占内司必活须追进遍行选胃工镜遗随精访带,馆以班免福胃推溃帆疡次癌男变锣被框漏争诊妨。血淋管诵夹适之应伸症瞎：装内理镜锡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