妊娠并发症-异位妊娠（妇产科学课件）

妊娠并发症-异位妊娠1概念2

病因3

病理

4临床表现5诊断目录CONTENTS6鉴别诊断7治疗概念01延迟符号4

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外的部位着床，称为异位妊娠，习称”宫外孕”。最常见于输卵管异位妊娠(本节重点讲解)。一、概念5输卵管妊娠输卵管妊娠部位壶腹部最多见（78%），其次为峡部、伞部，间质部较少见。偶见：输卵管多胎妊娠/宫内宫外同时妊娠（促排卵/辅助生殖技术）输卵管炎症----最常见2.输卵管手术史病因02延迟符号7二、病因1.慢性输卵管炎症----最常见2.输卵管妊娠史或手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败6.其他盆腔肿物（子宫肌瘤/卵巢肿瘤/内膜异位）病理03延迟符号9三、病理病理包括两方面：1.输卵管的特点2.子宫的变化10三、病理输卵管的特点1.输卵管的特点：管腔狭小管壁薄且缺乏黏膜下组织受精卵很快穿过黏膜上皮接近/进入肌层输卵管妊娠结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收、

受精卵/胚胎发育不良11三、病理

结局1：输卵管妊娠破裂部位：多见峡部妊娠/伞部妊娠时间：多见妊娠6周左右自发性/性交/盆腔双合诊，绝大多数自发性绒毛侵蚀肌层及浆膜，穿透，破裂。腹痛剧烈。血管丰富，短时间大量腹腔出血→休克反复出血→盆、腹腔积血/血肿间质部妊娠破裂，犹如子宫破裂，迅速休克，凶险12三、病理

结局2：输卵管妊娠流产部位：多见壶腹部妊娠/伞部妊娠时间：多见妊娠8～12周完全流产：完全剥离，出血少不完全流产：不全剥离，反复出血，出血多输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血伞端堵塞→输卵管血肿/输卵管周围血肿血液积聚直肠子宫陷凹→盆腔积血/血肿，腹腔积血13三、病理

结局3：陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。14三、病理

结局4：输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收临床常被忽略靠检测血hCG诊断不易与宫内妊娠隐性流产鉴别15三、病理

结局5：继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产/破裂，胚胎排入腹腔/阔韧带内，多死亡。偶存活，继续生长，继发性腹腔妊娠/阔韧带内妊娠三、病理2.子宫的病理变化

子宫的病理变化蜕膜变：受精卵着床后，子宫内膜受到黄体分泌激素的影响，会明显增厚，血管充盈，腺体肥大，具有高度分泌功能，称为蜕膜。17三、病理

A-S反应

(了解)子宫内膜过度增生和分泌的反应原因：雌激素、孕激素过度刺激但并非所有的异位妊娠均出现镜下：子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡对诊断异位妊娠有一定价值。临床表现04延迟符号19四、临床表现

临床表现与受精部位、是否流产与破裂、出血量多少和时间长短有关。输卵管妊娠早期，未发生流产和破裂，常无特殊临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。1.症状：典型症状---异位妊娠三联征（停经、腹痛、阴道流血）2.体征：一般情况、腹部检查、妇科检查20（1）停经四、临床表现---1.症状多有6～8周停经史（从末次月经第1天算起）间质部妊娠停经时间较长20～30%的病人无停经史把不规则阴道出血误认为月经或月经过期仅数日而不认为是停经21（2）腹痛四、临床表现---1.症状直肠子宫陷凹为主要症状（95%）病理结局不一样，疼痛性质不同未流产或破裂：多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂：突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于直肠子宫陷凹：肛门坠胀；血液局限于病变区：一侧下腹疼痛；血液流向全腹：疼痛可扩散至全腹，刺激膈肌，引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。22（3）阴道流血四、临床表现---1.症状应跟末次月经性状加以区别胚胎死亡后不规则阴道流血，占60～80%色暗红/深褐，量少，呈点滴状，一般不超过月经量出血原因：胚胎死亡→激素下降→子宫蜕膜剥离可伴蜕膜管型/蜕膜碎片排出常在病灶去除后或绒毛完全坏死吸收后停止23其它症状---晕厥与休克四、临床表现---1.症状

Why腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起轻者晕厥，重者休克出血量越多越快，症状越迅速越严重休克症状与阴道流血量不成正比！24其它症状---腹部包块四、临床表现---1.症状多见输卵管妊娠流产或破裂所形成血肿时间久者血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块包块较大或位置较高者，腹部可触及25（1）一般情况

四、临床表现---2.体征出血少：血压代偿性轻度升高出血多：面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快、血压下降（休克表现）体温：多正常休克时略低出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但≤38ºC26（2）腹部检查

四、临床表现---2.体征下腹部：明显压痛及反跳痛，患侧为甚，腹肌紧张不明显出血多：移动性浊音（叩诊）血肿粘连患者：下腹部可触及包块27

（3）盆腔检查(妇科检查)四、临床表现---2.体征阴道窥诊（视）：阴道少量出血破裂/流产：双合诊---子宫稍大略软，下腹一侧触及包块、轻压痛（胀大输卵管）破裂/流产：阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈举痛或摇摆痛（加重对腹膜的刺激）其他：子宫漂浮感、子宫侧方/后方包块（边界不清、触痛明显）间质部妊娠：子宫大小与停经月份基本相符，但子宫不对称，一侧角部突出。破裂征象与子宫破裂极相似。诊断05延迟符号29五、诊断

病史+临床表现+辅助检查

1.未流产/破裂：临床表现不明显，诊断较困难，结合辅助检查（血hCG、阴道超声）2.流产/破裂：易诊断。必要时也可结合辅助检查。30五、诊断

辅助检查

1.超声检查2.hCG测定3.血清孕酮测定4.腹腔镜检查5.经阴道后穹隆穿刺6.诊断性刮宫31五、诊断

1.超声检查（必不可少）

典型声像：宫内未探及妊娠囊。宫旁异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊注意鉴别：宫内“假妊娠囊”（蜕膜管型+阴道出血）超声检查+血hCG测定，更有价值。32五、诊断

2.hCG测定

尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要＞99%异位妊娠hCG（+）（极少数陈旧性宫外孕除外）hCG（+）：需鉴别宫内/宫外；超声见宫外妊娠囊、卵黄囊、胚芽，可确诊hCG水平：异位妊娠＜宫内妊娠宫内/宫外鉴别困难者：连续测定血ß-hCG（若倍增时间＞7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间＜1.4日，可能性极小）33五、诊断

3.血清孕酮测定

异位妊娠：孕酮值10～25ng/ml，水平偏低孕酮值＞25ng/ml：异位妊娠几率＜1.5%孕酮值＜5ng/ml：应考虑宫内妊娠流产/异位妊娠目前认为该项指标测定对预测异位妊娠意义不大。34五、诊断

4.腹腔镜检查

过去被认为是异位妊娠诊断的“金标准”，且有3%～4%患者因妊娠囊过小被漏诊，或因输卵管扩张和颜色改变被误诊目前很少被作为检查手段，更多被作为手术手段。五、诊断

5.经阴道后穹隆穿刺

“简单可靠”,适于疑有腹腔内出血的患者阴道后穹隆与直肠子宫陷凹毗邻，后者为盆腔最低点腹腔内出血最易聚集于直肠子宫陷凹，即使血量少也可经阴道后穹隆穿刺抽出“暗红色不凝固”血液。阳性：抽出“暗红色不凝固”血液，提示腹腔积血阴性：不能排除诊断。无出血/出血少/血肿位置高/陷凹粘连误刺静脉：血液较红，放置10min左右，凝结五、诊断

6.诊断性刮宫

很少用，适用于鉴别诊断①与不能存活的宫内妊娠鉴别②与超声不能确定妊娠部位时鉴别排出物/宫腔刮出物送病检：①可见绒毛：确诊宫内妊娠②仅见蜕膜，未见绒毛：有助诊断异位妊娠37五、诊断诊断思路

育龄妇女，近期有性生活，停经，HCG(+)妊娠？腹痛、阴道流血 流产？破裂？体检与超声：宫口未见胚胎组织，宫内未见孕囊，附件区有混合块异位妊娠？收入院！附件区有孕囊、胎心搏动，既可确诊血hCG（+）、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立鉴别诊断06延迟符号39五、诊断鉴别诊断思路

Hb是否下降WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧烈，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量少，后来量多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量无休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比无无无或有轻度休克无体温正常，有时低热正常升高升高正常稍高盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性可抽出血液阴性hCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性超声一侧附件低回声区，其内有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常回声一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂治疗07延迟符号42六、治疗治疗方法1.手术疗法:保守手术、根治手术2.药物疗法：化学药物3.期待治疗：病情稳定、血清hCG水平较低且呈下降趋势。必须向患者说明病情及征得同意。43六、治疗1.手术治疗适用范围①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者②异位妊娠有进展者（如血hCG＞3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）③随诊不可靠者④药物治疗禁忌证或无效者⑤持续性异位妊娠者44根治手术保守手术输卵管切除内出血并发休克边抗休克边切除伞端妊娠：妊娠产物挤出壶腹部妊娠：输卵管切开取胚峡部妊娠：输卵管切开取胚/节段切除

适应条件：有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显的病变。六、治疗45六、治疗手术途径：①开腹手术②腹腔镜手术46药物治疗

化学药物：甲氨蝶呤（MTX）六、治疗作用机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎坏死、脱落、吸收全身用药：肌内注射局部用药：直接注入妊娠囊（超声引导下穿刺/腹腔镜）作用效果：未必均成功，治疗期间，必须超声联合hCG严密监护，注意病情变化和毒副反应。47药物治疗六、治疗药物治疗禁忌证：①生命体征不稳定②异位妊娠破裂③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。甲氨蝶呤（MTX）应用条件：①无药物治疗禁忌症②输卵管妊娠未破裂③妊娠囊直径＜4cm④血hCG＜2000U/L⑤无明显内出血48甲氨蝶呤（MTX）治疗监测六、治疗1）药物治疗后第4日和第7日测血清β-hCG，若治疗后4～7天血清hCG下降＜15%，重复剂量治疗，再每周测hCG，直至hCG降至5IU/L，一般需要3～4周。2）显效标准（用药14天后）hCG下降并连续3次阴性、腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止3）若病情无改善，急性腹痛或破裂，急诊手术

49中药治疗（了解）六、治疗以活血化瘀、消症为治则。如：桃仁、大黄9～15g，丹皮、赤芍、川糖子各12g，穿山甲9～12g，丹参