乡镇卫生院内儿科培训班课件-小儿腹泻

小儿腹泻病

InfantDiarrhea德阳市人民医院儿科黄琴小儿腹泻的定义(definition)大便性状改变大便次数增多腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月-2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。概述为什么说腹泻病是儿童最

常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51‰。

内因(易感因素)

婴幼儿的消化系统发育不成熟小儿生长发育快，需要营养物质多机体防御功能较差肠道菌群失调人工喂养

外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）病因感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。

细菌：

(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。（2）肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.

（3）其它细菌：致病性、粘附性和出血性大肠杆菌。寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.

肠道外感染抗生素相关性腹泻非感染因素饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:

过敏性腹泻:

其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理肠毒素性肠炎

ETEC（分泌性腹泻）ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）

上皮细胞膜受体结合腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收减少（Na＋、Cl－、水）分泌Cl－增加肠液增多，超过结肠吸收能力

腹泻

激活激活侵袭性肠炎EIEC（渗出性腹泻）

侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层充血、水肿、浸润

渗出、溃疡、出血腹泻

病毒性肠炎（渗透性腹泻）轮状病毒

小肠绒毛上皮细胞

复制

上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代回吸收面积↓

双糖酶活性↓

水电解质吸收↓

肠腔渗透压↑

腹泻

食饵性腹泻

饮食不当食物未被充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败

短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）

肠腔渗透压升高

水份进入肠腔肠蠕动加快

腹泻

临床表现病程分类

急性腹泻：腹泻病程＜2周迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月慢性腹泻：腹泻病程＞2月病情分类轻型腹泻特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状重型腹泻特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重

脱水电解质紊乱（低钾血症、低钙血症、低镁血症）代谢性酸中毒

脱水程度的判断脱水程度轻度

中度重度体液丢失<5%5-10%>10%

占体重%

失水量(ml/kg)5050-100100-120

精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹

眼泪有减少无

口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差

尿量稍减少明显减少无尿

肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）

脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠>水钠=水钠<水失的比例血钠(mmol/L)<130130-150>150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎

电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L

原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱2.低钙血症：正常钙浓度：2.25-2.75mmol/L

低镁血症：正常镁浓度：0.75-0.9mmol/L原因:(1）进食少，吸收下降

(2）大量从粪便中排出

(3）输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降

(4）原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高

原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低

CO2-CP降低代谢性酸中毒常见急性肠炎的临床特点轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎抗生素相关性腹泻轮状病毒肠炎1.多发生于秋冬季节，6月~2岁小儿常见；2.起病急，常伴发热等上呼吸道感染症状，病初常有呕吐；3.大便呈蛋花汤样，水样，带有少量粘液，无腥臭，镜检白细胞无或很少；4.脱水重，多为等渗性脱水；5.抗生素治疗无效，病程约3~8天。产毒性细菌肠炎1.婴幼儿腹泻的主要病原；2.流行于夏季；3.发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水和酸中毒，自限性，病程3～10天；4.大便常规无白细胞，确诊需便培养及血清学鉴定。侵袭性细菌肠炎1.空肠弯曲菌，鼠伤寒杆菌等；2.起病急，发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重；3.粘液便、脓血便；4.可出现严重的中毒症状甚至休克；5.大便镜检：大量红、白细胞。出血性大肠杆菌肠炎1.夏秋季好发；2.发热、呕吐、痉挛性腹痛、水样便、血水便；3.大便常规大量红细胞，常无白细胞；；4.可导致溶血尿毒综合征及血小板减少性紫癜；5.病死率高。抗生素相关性腹泻A:金黄色葡萄球菌肠炎:1.起病急，中毒症状重；2.多发生于长期用广谱抗生素者；3.大便为暗绿色水样便，似海水样，次数多带粘液；4.脱水及电解质紊乱重，可发生循环衰竭；5.镜检可见脓球和革兰氏阳性球菌。抗生素相关性腹泻B:假膜性小肠结肠炎：1.由难辨梭状芽孢杆菌引起；除万古霉素及肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎所有抗生素均可诱发本病；2.用药1周内或迟至停药后4-6周发病；3.重症大便带血，可见假膜排出，伴腹胀、腹痛及全身中毒症状，甚至休克；4.结肠镜检抗生素相关性腹泻C:真菌性肠炎：1.多见于营养不良或长期用广谱抗生素者；2.常伴有鹅口疮；3.大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，常有粘液；4.大便镜检可见霉菌孢子及菌丝。迁延性和慢性腹泻

病因

急性腹泻未彻底治疗或治疗不当人工喂养

营养不良长期滥用抗生素

过敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受

特点病因复杂发病机理不清治疗棘手对儿童危害大

明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因诊断病史流行病史

季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况

有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质

脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状

呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史

有无肺炎、脑膜炎、败血症等。脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查

粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）

粪便培养

大便抗原检查

大便还原糖试验体格检查诊断思路腹泻

大便白细胞多

大便白细胞无或少脓血便水样便

侵袭性细菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌非感染感染食饵性症状性过敏性其他病毒肠毒素性细菌其他细菌治疗继续饮食预防及纠正脱水合理用药预防并发症继续饮食预防、治疗脱水及纠正电解质紊乱

补液：口服补液采用ORS液静脉补液合理用药

1抗生素

2微生态制剂

3肠粘膜保护剂

4抗分泌治疗

5避免使用止泻剂

饮食治疗

1母乳喂养者继续母乳喂养；

2人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养；

3严重吸收不良综合症用要素膳喂养；

4重型患儿，严重呕吐者暂禁食；

5勿滥用较长时间的禁食。

预防和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以便恢复机体的正常生理功能液体疗法

途径

口服补液静脉补液液体疗法

口服补液ORS配方氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖（2/3张含钠液）适应症

1）预防脱水

2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水

20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg

自由饮用4-6小时4-6小时注意事项

静脉补液适应症

1）中度以上脱水

2）呕吐频繁者

常用液体成份

溶液种类每100ml含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆

1425103243000.9%NS

0.9g154

154

等张5%GNS5g154

154

等张5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高张3.5张1.4%NaHCO3

1.4g167

167等张

10%KCl

10g

13421342

高张8.9张常用的几种不同张力液体的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2:1等张含钠液2

1等张2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5静脉补液的步骤1.第一天的补液：三量、三定(1)补充累积损失量

定补液量（定量）

由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

定补液成分(定性)

由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/2液体种类4:3:22:3:1

1/3~1/5

1:2~1:4定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头8~12小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液：

2∶1等张含钠液15~20ml/kg（<300ml），

30-60分钟内推完，然后再补充余下的累积损失量。高渗性脱水注意事项:速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。

（2）继续损失量定补液量（定量）

10-40ml/kg

定补液成分(定性)

1/2-1/3张

定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入（3）补充生理需要量

定补液量（定量）

60-80ml/kg/日

定补液成分(定性)

1/3-1/5张

定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。轻度脱水为100-120ml/kg、中度脱水为120-150ml/kg、重度脱水为150-180ml/kg2.第二天的补液

补充继续损失量和生理需要量纠正酸中毒

轻度酸中毒，可以不另行补碱。

中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg

计算减半输入有血气分析时:5%NaHCO3ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)

减半输入纠正低血钾1）见尿补钾2）补钾量：按0.2~0.3g/kg/日计算

10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：≤0.3%4）补钾时间＞8小时

纠正低钙血症、低镁血症

原则：见惊补钙，必要时补镁

10％葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推

25％硫酸镁0.1mg/kg深部肌注补液原则

三定、三量、三先、三见先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见酸补碱见惊补钙定量定性定速