结、直肠疾病课件

结、直肠疾病朴大勋教授主任医师哈尔滨医科大学第一临床医学院结、直肠外科一、解剖生理概要结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层直肠（Rectum)直肠的侧曲及直肠横襞（transversefoldsofrectum）直肠的两个直角曲:即骶曲（sacralflexure）和会阴曲（perinealflexure）重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫肛管(analcanal)上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。直肠肛管周围间隙肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。二、直肠肛管检查方法检查体位膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。了解

肛门视诊

用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。

直肠指诊方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。错误的检查方法正确的检查方法肛门检查后时钟定位法

上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个

肛镜检查方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。了解乙状结肠镜检查常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉是指结、直肠粘膜上所有的隆起性病变、包括肿瘤性与非肿瘤性病变。结直肠息肉病与结直肠息肉区别在于息肉或腺瘤数目之分。临床表现与诊断便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行复回。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能有癌变。为明确性质，取活体组织。治疗其他开腹手术肛门镜下切除术经肛门切除电灼切除

手术图谱

结直肠癌（coloncancer)流行病学（EPIDEMIOLOGY）结、直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一中国居恶性肿瘤发病率的第4位中国的结直肠癌：1.直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5：12.低位直肠癌比例高，约占75%3.青年人（<30岁）比例高，约占15%。结肠癌根治术后5年生存率60%~80%。直肠癌50%~70%。

病因（cause)浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤危险因素（Riskfactors）动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等

高危人群一级亲属有结直肠癌病史有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性以下五种表现具有二项者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史大体形态分型肿块型

浸润狭窄型溃疡型

组织学分型腺癌粘液癌未分化癌结、直肠癌发病部位

Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于肠壁内Ⅱ期（DukesB期）癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有远脏转移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1N0M0T2AⅡT3T4BⅢ任何TN1/N2CC1/C2Ⅳ任何TNMDAJCC/UICC结直肠癌TNM分期系统结直肠癌TNM(AJCC7th)分期/预后组别

临床表现排便改变腹痛包块肠梗阻体重减轻食欲不振便血发热

诊断X线钡剂灌肠B超CT纤维结肠镜气钡双重造影CEA治疗（Treatment）右半结肠切除术

适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。左半结肠切除术左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结横结肠切除术适应症：横结肠癌切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。乙状结肠癌肿的根治切除

根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。结肠癌并发肠梗阻手术术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。术中注意事项开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移，并由系膜根向肠管游离在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染结肠癌术前准备全肠道灌洗法：术前12-14小时口服等渗平衡盐溶液，引起容量性腹泻。术前2日进流食，口服肠道抗菌药和泻剂，术前晚清洁洗肠。口服5%~10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用辅助治疗

1.化疗术前化疗术中化疗术后化疗2.放疗3.其他

CME概念完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）作为结肠癌规范化手术的理念最早由德国Hohenberger于2009年提出，它遵循胚胎发育解剖层面，理论依据充分可行，将全直肠系膜切除（TME）在直肠癌治疗的优势继承下来。符合高质量手术的目标，CME手术不仅要求肿瘤整块完整切除，还可以达到清扫最多淋巴结及淋巴管的目的

CME要点锐性分离脏层、壁层筋膜淋巴结清扫范围因为淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。中央血管结扎腹腔镜大肠癌手术首次应用于1991年潜在的优势创伤小疼痛小肠道功能的早期恢复腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移腹腔镜体位Trochar放置示意图镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜右半结肠切除术——处理回结肠动脉腹腔镜左半结肠切除术——游离胰腺被膜

直肠癌（carcinomaofrectum)直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤。病因（cause)饮食习惯致癌物质直肠慢性炎症遗传易感性家族性肠息肉病直肠腺瘤

病理学分型占50%以上，分化低转移早亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差浸润型大体分型肿块型溃疡型

病理学分型腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌直肠癌转移扩散的特点

侵润：沿横向侵润比纵向稍快，侵润一周约需一年至二年的时间。淋巴转移：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行；下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结

临床表现直肠刺激症状便血、脓血便肠腔狭窄尿频、血尿腹水消瘦乏力

诊断大便潜血检查直肠指诊内镜检查钡剂灌肠腔内B超CTCEA其他检查

治疗

距齿状线5厘米联合直肠切除术（Miles氏术厘米内宜作腹会阴）

距齿状线5-10厘米力争借助吻合器作前切除术距齿状线10厘米以上作经腹直肠部分乙状结肠切除直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌

局部切除术适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。手术方法经肛门局部切除术骶后经路局部切除术腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）

切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。Miles氏术经腹直肠癌切除术（Dixon术）

切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭

（Hartmann手术）

适应症：因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。腹腔镜直肠癌根治术——处理肠系膜下动脉

治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。化学治疗：常用方案是5-FU+左旋咪唑。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。其他治疗：基因治疗、免疫治疗、导向治疗等直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应经肛门内镜显微手术（TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则（TME)直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB

TME进展

TME最新的认识：它只是直肠癌手术的一种技术而已。强调在盆筋膜脏层与壁层之间进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整无损。TME切除平面是在盆腔脏器（直肠及其系膜）与躯体结构（植物神经丛）之间的无血管平面

TME操作

直肠后方的游离

沿疏松的骶前间隙进行，要始终保持直肠系膜的完整，切勿为担心损伤骶前血管而紧贴直肠壁进行钝性分离。直肠前方的游离

应在骶前筋膜前方的间隙进行分离，但因该间隙前方不存在着像骶前间隙那样疏松的组织。而该筋膜的后部分与直肠之间的组织却较疏松，手术中易误入此处，导致该筋膜及其内的癌细胞残留，应特别注意。TME操作

直肠两侧的游离

强调直肠系膜切除的完整性，有别于传统的用钳夹、结扎的方式破坏两侧的系膜。术中应沿直肠系膜侧壁与盆丛之间做锐性分离直达肛提肌表面，勿刻意寻找不明显的所谓韧带。直肠下端的断离

判断直肠残端距盆底肌的长度可用尾骨尖为标志，在行双吻合器技术时，对拟闭合的部位，须先清除该处的系膜等，以免因组织太厚而造成直肠闭合不全。直肠癌的新辅助治疗新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移直肠癌术后多发肝转移的CT表现结直肠癌肝转移的治疗手术完全切除肝转移灶是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法对最初无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机肝转移灶手术方式的选择肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥30%

转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除建议肝转移手术时采用术中超声检查，有