抗病毒药物的临床应用

抗病毒药物的临床应用1目录CONTENTS抗流感病毒药物2抗疱疹病毒药物3抗人免疫缺陷病毒药4抗病毒性肝炎药病毒：属于细胞内寄生的非细胞型微生物。无完整细胞结构，仅有单链或双链核酸的核心和外面的蛋白外壳组成。发病机制流感病毒特点：流感病毒抵抗力较弱，不耐热，56℃，30分钟即可使病毒灭活。室温下传染性很快丧失，但在0℃～4℃能存活数周，—70℃以下或冻干后能长期存活。病毒对干燥、日光、紫外线以及乙醚、甲醛、乳酸等化学药物也很敏感流感病毒分类

甲型流感病毒，又称A型流感病毒。乙型流感病毒，又称B型流感病毒。丙型流感病毒，又称C型流感病毒。根据流感病毒感染的对象，可以将流感病毒分为人类流感病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群，其中人流感病毒根据其核蛋白的抗原性可以分为以下三类：12临床表现传播途径高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，病死率很高。消化道呼吸道皮肤眼睫膜01抗流感病毒药物M2蛋白抑制剂对甲型流感（包括敏感H5N1或H1N1）病毒有预防和治疗作用。必须在感染后24到48小时内服用。金刚烷胺NA抑制剂广谱抗病毒药对甲型、乙型流感病毒、副流感病毒、单疱病毒、呼吸道合胞病毒、肝炎病毒等均有抑制作用。本品有致畸作用，孕妇禁用。长期大剂量使用可致贫血、白细胞下降。利巴韦林（别名病毒唑）奥司他韦（别名达菲）强效的选择性的甲型和乙型流感病毒NA抑制剂。能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多。用于成人及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防2020年1月12日被世界卫生组织命名为2019-nCo2019新型冠状病毒新冠肺炎新冠肺炎新冠肺炎•在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主•SARS冠状病毒(SARS-Cov)属于单链正义RNA病毒•成熟的冠状病毒颗粒直径约为60至220nm不等，有明显的棒状膜外粒子，似中世纪欧洲帝王王冠crown的结构，正是其名字Coronavirus的来源感染源SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生细胞因子风暴。（一）临床表现1、潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。2、疑似病例：流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史3、临床表现：突然起病，高热，体温可达39-40℃。可有畏寒

，寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力，食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。发病机制（二）影像学表现发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。（三）实验室检查1、一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。2、病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒抗原、核算和抗体检测病毒分离为实验室检测“金标准”，病毒核酸检测可以用于早期诊断采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施治疗基本原则12一般治疗与密切监测（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给与有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。3、抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，其他抗病毒药物的疗效尚待探索。4、抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。5、中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辩证论治规律进行。3重症病例的治疗建议对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创通气）、循环支持和肾脏支持等02抗疱疹病毒药物特点：壁薄、紧张不易破、疱液清主要引起皮肤黏膜感染，包括口腔和眼角膜溃疡等病损疱疹病毒01单纯疱疹病毒1型（HSV-1）和2型（HSV-2）02水痘-带状疱疹病毒（VZV）带状疱疹与水痘：二者为同一病毒感染的两种不同的疾病水痘是以散在分布的水疱为特征的传染性很强的疾病，多见于儿童。带状疱疹是以群集性小水疱沿神经走向呈带状排列，单侧分布，伴明显神经痛为特征的疾病，多见于成人。•在受累神经分布区有剧烈疼，为锐痛或闪电样疼痛，有时甚为剧烈。在疼痛的区域可发生痛觉减退，感觉异常和感觉过敏，皮肤对触觉敏感。可持续数月甚或数年。在受损部位遗留有疱疹愈合后的色素沉着和瘢痕。•水痘的潜伏期12-21天，平均14天。•以脊神经胸段最常见，三叉神经第一支亦常受累，多限于身体一侧。皮损很少超过躯干中线带状疱疹的感染与潜伏急性期指出疹最初30天内的疼痛慢性期指急性期后持续疼痛超过三个月者亚急性期介于两者之间的亚急性期急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。治疗带状疱疹的抗病毒药物主要有阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、碘苷（疱疹净）、溴夫定、膦甲酸钠等阿昔洛韦仅在感染病毒的细胞中被病毒的胸苷激酶磷酸化转成三磷酸核苷，才能产生其干扰病毒DNA的合成作用，是一个对疱疹病毒有高度选择性的抗病毒药物，毒性低。用法用量：口服200mg，大多组织和体液可达相当于血浆浓度的50%-100%。作用机制：阿昔洛韦在感染细胞内，被HSV病毒基因编码的特异性胸苷激酶磷酸化，生成三磷酸型，抑制疱疹病毒DNA多聚酶和掺入病毒DNA中，抑制病毒DNA的合成。临床应用：可多途径用药的高效抗HSV药物，治疗HSV感染，是带状疱疹和单纯疱疹性脑炎的一线特效药，与免疫调节剂联合应用治疗乙型肝炎有效。不良反应：偶有头晕、头痛、关节痛、恶心、呕吐、腹泻、胃部不适、食欲减退、口渴、白细胞下降、蛋白尿及尿素氮轻度升高、皮肤瘙痒等，长程给药偶见痤疮、失眠、月经紊乱。阿昔洛韦注意事项：老年人：由于生理性肾功能的衰退，剂量与用药间期需调整，脱水或已有肾功能不全者，该品剂量需减少。严重肝功能不全者、对该品不能承受需慎用，孕妇禁用。静脉滴注时间不少于1h.阿昔洛韦仅在感染病毒的细胞中被病毒的胸苷激酶（TK）磷酸化转成三磷酸核苷，才能产生其干扰病毒DNA的合成作用，是一个对疱疹病毒有高度选择性的抗病毒药物，毒性低。1981年上市，在60多个国家销售，有6种制剂，是销售量最大的抗病毒药物。但水溶性差，口服吸收少，抗病毒谱窄。为了提高生物利用度，研究开发前药，伐昔洛韦、缬更昔洛韦和泛昔洛韦

伐昔洛韦:阿昔洛韦的L-缬氨酸酯，水溶性是阿昔洛韦的60倍，口服吸收迅速，生物利用度是阿昔洛韦的3倍。缬更昔洛韦:更昔洛韦的前药，为病毒DNA聚合酶底物三磷酸脱氧鸟苷的竞争性抑制剂及DNA链终止剂，可减少更昔洛韦的毒性，口服生物利用度达到60.9%，比更昔洛韦大10倍，主要用于巨细胞的感染。泛昔洛韦:喷昔洛韦前药，口服后经脱酯酶和黄嘌呤氧化酶的作用迅速转化为喷昔洛韦，在TK的作用下进一步代谢为三磷酸喷昔洛韦，进而抑制病毒DNA的合成和转录，生物利用度比喷昔洛韦高5倍：普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、5%利多卡因贴剂。神经营养药、改善神经损伤：维生素B1、维生素B12、甲钴胺等。带状疱疹后神经痛的一线治疗药物03抗人免疫缺陷病毒药艾滋病（HIV）：艾滋病即获得性免疫缺陷综合症（AIDS）,是一种由人免疫缺陷病毒HIV引起的，以全身免疫系统严重损害为主的传染性疾病。HIV是RNA病毒，分为HIV-1，HIV-2两种HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。用过侵袭T淋巴细胞，使人体丧失免疫功能，因此人体易于感染各种疾病，并可发生恶性肿瘤，病死率较高。HIV在人体内的潜伏期平均为8～9年自1970年末在非洲发现首例AIDS病例以来，随后延蔓至北美、欧洲，肆虐全球，严重威胁人类的健康和生存。联合国报道，目前世界上每天有6000人感染HIV，我国卫生部2003年公布中国HIV感染者84万，患者8万，已死亡近20万人。我国HIV病毒感染正以30-40%的速度递增，AIDS已列为中国重点控制的重大疾病之一。核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定、拉米夫定、恩曲他滨等8个非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平、地拉韦啶、依法韦仑等3个蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、奈非那韦、阿他那韦等8个融合酶抑制剂：恩夫韦地1234组合疗法（鸡尾酒疗法）复方制剂两种或三种药物联合使用，占总处方的76.8%，主要解决抗药性，疗效明显优于单方药，延缓药物抗药。双钛芝（齐多夫定+拉米夫定）三协唯（齐多夫定+拉米夫定+阿巴卡夫）克力芝（洛匹那韦+利托那韦）齐多夫定+拉米夫定+茚地那韦药物治疗药物治疗04抗病毒性肝炎药病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的全身性疾病，可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和庚型6种。甲型和戊型肝炎是通过胃肠道传播，属自限性疾病。丁型肝炎病毒是缺陷型病毒，需依附于乙型肝炎病毒才能复制。庚型肝炎病毒不会引起大范围传播。而乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的危害性最大，80%会转为慢性肝炎，20%的肝硬化和5%的原发性肝癌与这两种肝炎病毒有关WHO统计，2000年全球约有3.5亿人为慢性肝炎患者或HBV携带者，每年有1000万人死于和肝炎、肝硬化和肝癌有关的疾病。我国是病毒性肝炎的高发区，HBV携带者有1.2亿人，HCV携带者0.38亿人，加上其他类型的肝炎，总人数近2亿。目前缺乏专属性强的治疗药。1.食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。病毒性肝炎的临床表现2部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。3.有些病人可慢性化，甚至发展为肝硬化，少数可发展为肝癌。抑制病毒复制，减少传染性改善肝功能减轻肝组织病变提高生活质量抗病毒性肝炎治疗的目的减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生肝功能正常、肝炎病毒复制指标阴性者，无需进行抗病毒治疗。

ALT轻度异常(正常上限2倍以下)：可用抗病毒治疗及免疫调节药物、护肝药物ALT中度以上升高、肝脏储备功能不佳：首先以护肝治疗为主，同时或病情稳定后可给予无明显不良反应的抗病毒药物行抗病毒治疗ALT中度以上升高、肝脏储备功能良好：是抗病毒治疗的合适对象，应积极给予抗病毒治疗抗病毒治疗的时机α干扰素苦参等干扰素类核苷类非核苷类：其他抗乙肝病毒药物种类:拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫啶双环醇、膦甲酸钠、利巴韦林拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫啶恩曲他滨司立夫定治疗乙肝已经上市的药物12岁（35kg）以上的有HBV复制的慢乙肝病人，即HBVDNA10E5以上的大三阳或小三阳，同时有ALT升高的病人，是拉米夫定治疗最佳的适应症。成人100mg，每日1次，口服1年以上。无肝功能异常者，一般不推荐使用。3--12岁病儿在其家属要求下，也可应用。剂量为每日3mg/kg计算。伴肝硬化（代偿期）的乙肝病人，HBV复制明显者也可考虑应用。有乙肝感染的肝移植病人在术前4--8周即开始服用，直至移植后长期口服。最好术后加用HBIG。免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭（HBV所致），拉米夫定是救命的药物。适应症拉米夫定疗程必须1年以上。合并有肝硬化活动性乙肝病人，拉米夫定疗程应长期，不能随意停药。服拉米夫定一年以上，HBVDNA及e抗原均无转阴，ALT又反复升高者为无应答。可以停药或改用其他药物。

禁忌症自身免疫性肝病。遗传性肝病：如肝豆状核变性、血色病、a抗胰蛋白酶缺乏症等。骨髓抑制：血红蛋白<10g/L、白细胞<4×109/L、血小板<80×109/L（迄今为止，在临床研究中并未发现拉米夫定有骨髓抑制作用。对于有骨髓抑制倾向的患者严格遵照医嘱）。有明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病。妊娠妇女。是一种鸟嘌呤类似物抑制HBVDNA聚合酶,与LAM对DNAP的作用位点不同,所以对LAM治疗中YMDD变异有效。正在试验待批,FCM进入体内转为潘昔洛韦(penciclovir,PCV),再转为PCV三磷酸盐,对乙肝聚合酶有明显抑制作用500mgtidpo16周,约70病人HBVDNA阴转,