临床流行病学课件

临床流行病学基本研究方法（二）福建医科大学许能锋临床流行病学基本研究方法（二）福建医科大学1提纲病例对照研究队列研究提纲病例对照研究2病例对照研究定义：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。用途：提供病因线索与验证因果关系病例对照研究定义：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患3

图1病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料

比较人数暴露疾病病例组对照组+－+－acbd图1病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料4临床流行病学课件5特性1．属于观察法2．设置对照组（有对照）3．观察方向，由“果”及“因”（回顾性）4．难以证实因果联系。特性1．属于观察法6分类1）按研究设计分为两类

⑴成组病例对照研究⑵配比病例对照研究2）按研究目的分为两类

⑴探索性病例对照研究⑵验证性病例对照研究分类1）按研究设计分为两类7实施原则1．病例的选择⑴对疾病及其他特征的规定所选病例必须是患同一种疾病的病人。为此，疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。为了控制非研究因素的影响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、性别、民族等因素加以限制。有时还规定对象为存活病例并能清楚回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。⑵病例的来源病例选择要遵循的一个重要原则是病例的代表性。病例对照研究中病例主要有两种来源，一种是特定时间内在社区中通过普查或抽样调查获得的病例，另一种是一所或若干所医院在一定时期内确诊的住院或门诊病例。前者的代表性强，但不易得到；后者的疾病诊断相对准确，且较易得到、省经费，但它带有选择性，容易产生选择偏倚。实施原则1．病例的选择82．对照的选择在病例对照研究中，对照的选择比病例的选择更为复杂。对照要足以代表产生病例的总体，必须是经过相同的诊断方法确认为不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。⑴对照的来源对照的来源有两种。一种是当病例来自社区时可以从该地区未患该病的人群中抽样作为对照；另一种是从选择病例的同一医院内选择其他疾病的病人作对照，且病种愈复杂愈好。前者的优点是推断总体的结论可靠性好，但实行较困难，且无应答率高。后者操作较方便，且对照的应答率和信息的质量均较高，但容易产生选择偏性。有时还可选两种对照，如既从社区人群中选择对照，又从医院其他病人中选择对照。两者研究结果一致，则增强了结论的可靠性。若结果不一致则可进一步分析其原因。2．对照的选择在病例对照研究中，对照的选择比病例的选择更为复92．对照的选择⑵配比配比是选择对照的一种方法，它使对照组在某些特征上与病例组保持一致，这是一种限制混杂因素干扰结果的方法。这些特征称为配比变量。常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如使对照的年龄与病例相差不超过5岁，性别相同同，这样，年龄和性别就不会影响研究结果。配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难，易产生配比过头。2．对照的选择⑵配比配比是选择对照的一种方法，它使对照组103．样本含量

样本含量的大小取决于下列四个因素⑴对照人群中所研究因素的估计暴露比例Po。⑵预期与该因素有关的相对危险度或比值比。⑶希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中犯第一类错误的概率α。⑷希望达到的检验把握度（1－β），β则为统计学检验中犯第二类错误的概率。3．样本含量

样本含量的大小取决于下列四个因素11临床流行病学课件124．研究因素的确定及资料收集⑴确定研究因素⑵收集资料4．研究因素的确定及资料收集⑴确定研究因素13⑴确定研究因素根据研究的目的确定研究因素的个数和具体变量。与目的有关的变量不但绝不可少，而且应该将该因素尽量分解，如吸烟与肺癌关系的研究中，除调查对象吸烟与否外，还要将吸烟再分解成吸烟持续时间、每日吸烟量、烟的种类及是否戒烟等。与目的无关的变量则一个都不要。⑴确定研究因素根据研究的目的确定研究因素的个数和具体变量。14⑴确定研究因素对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准。还要确定变量的测量方法。应尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量分析。在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。⑴确定研究因素对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内15⑵收集资料主要采用现场询问方式填写调查表通过通信或电话填写调查表查询登记报告或医疗记录等手段收集资料收集资料应实行质量监督以保证收集过程顺利进行和所收集信息的质量对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料，以免影响结果的正确性⑵收集资料主要采用现场询问方式填写调查表16（三）资料分析方法资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作适当的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。为了考核病例组与对照组之间的可比性，还要进行均衡性检验。该检验是比较病例组与对照组之间除研究因素以外的基本特征是否近似或齐同，以分析两组的可比性。若两组资料不均衡，分析时应考虑它可能对研究因素的影响。（三）资料分析方法资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作171．成组病例对照研究资料分析⑴资料整理成组病例对照研究资料可按表2，整理成四格表形式。1．成组病例对照研究资料分析⑴资料整理成组病例对照研究资18例1一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。例1一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，调查19临床流行病学课件20⑶计算比值比某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相对危险度（RR），RR是暴露组与非暴露组发病率之比，由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究中不能求得RR，而只能计算比值比（oddsratio，缩写为OR）来估计。比值比是指某事件发生的概率与不发生的概率之比。在病例对照研究中：

OR95%C.I.=⑶计算比值比某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估21比值比（OR）的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当OR>1时，说明病例组的暴露概率大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；当OR<1时，说明病例组的暴露概率低于对照组，即暴露有保护作用。本例资料代入公式计算比值比：比值比（OR）的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍22⑷计算比值比的可信区间OR是联系强度的一个点估计值。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。OR的可信区间按一定的概率来估计总体OR的范围，有助于进一步了解联系的性质及程度。可信区间不包括1.0，即可认为OR值在α水平上有显著性。如可信区间跨度大，则表明抽样误差较大。一般采用95%或99%的可信区间。估计95%的可信区间的计算公式为：OR的95%可信区间的下限远大于1，如果进行多次研究，其OR值近似，说明进行过介入性诊疗操作增加医院感染的发病危险。⑷计算比值比的可信区间OR是联系强度的一个点估计值。虽然232．1:1配对病例对照研究资料分析1:1配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，计算也有其特定的专用公式。⑴资料整理资料整理的格式见表4。2．1:1配对病例对照研究资料分析1:1配对资料的分析程序与24例2绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用1:1配对设计，结果见表5。例2绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研25病例对照研究的优点与局限性1）优点：①所需样本小，省时、省人力、省物力；②可较快得出结果；③适用于罕见疾病或罕见现象的原因探讨；④可以研究一种疾病或现象和多种因素的关系，既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原因）假设。病例对照研究的优点与局限性1）优点：262）局限性①容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚；②不能计算发病率或死亡率及RR；③一般不能用来确定病因，该研究常作为病因研究的第一阶段。2）局限性①容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚；27队列研究队列研究（CohortStudy）：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。暴露(exposure)：指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。

队列(cohort)：有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列和动态队列。队列研究用途：验证因果关系。队列研究队列研究（CohortStudy）：根据研究对象是28固定队列

FixedCohort研究开始研究结束出现结局未出现结局固定队列FixedCohort研究开始研究结束出现结局29动态队列

DynamicCohort研究开始研究结束出现结局失访动态队列DynamicCohort研究开始研究结束出现30

目标人群未患某研究疾病代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序

是否暴露某个危险因子结局（疾病）队列研究的结构模式图目标人群代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组31时间顺序

过去

现在

将来

历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图时间顺序过去现在将来历史性队列双向性队列前瞻性队列回32队列研究的实施1．确定研究因素2．确定研究结局3．确定研究现场和人群4．资料收集与随访队列研究的实施1．确定研究因素33主要暴露因素

在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。1．确定研究因素可能影响结局暴露因素

混杂因素、人口学特征等。

暴露测量性质定性(quality)、定量(quantity)方法

访谈、实验室检查、查阅记录主要暴露因素1．确定研究因素可能影响结局暴露因素暴露测量性质34结局是研究队列中预期结果事件。

发病或死亡某些血清指标分子生物学标志的变化定性或定量2．确定研究结局结局是研究队列中预期结果事件。发病或35一次研究可有多个结局吸烟吸烟

慢性支气管炎冠心病肺癌一次研究可有多个结局吸烟吸烟慢性支气管炎冠心病肺癌36结局的测量

采用国际或国内通用的标准。结局的测量37有足够符合条件的研究对象；领导重视、群众支持；医疗条件较好，交通较便利；发病率较高。3．确定研究现场和人群研究现场有足够符合条件的研究对象；3．确定研究现场和人群研究现场38从目标人群中抽出的具有代表性的人群；未患所研究疾病；分为暴露人群和非暴露人群。研究人群从目标人群中抽出的具有代表性的人群；研究人群39暴露人群的选择职业人群

(occupationalexposure)特殊暴露人群一般人群(generalpopulation)有组织的人群团体暴露人群的选择职业人群(occupationalexpo40非暴露（对照）人群的选择内对照(internalcontrols)：一群研究对象内部外对照(externalcontrols)：一群研究对象外部总人口对照：整个地区现成的发病或死亡资料多重对照(multiplecontrols)：两种或以上的形式非暴露（对照）人群的选择内对照(internalcontr41基线资料随访资料收集

4．资料收集与随访基线资料4．资料收集与随访42基线(base-line)资料暴露的资料个体的其他信息基线(base-line)资料43随访(follow-up)随访对象、内容和方法随访间隔随访者观察终点观察终止时间随访(follow-up)随访对象、内容和方法44观察终点（end-point）

研究对象出现了预期的结果。

观察终止时间

整个研究工作截止的时间。

观察终点（end-point）45查阅纪录调查询问健康或疾病检查环境监测等资料收集方式查阅纪录资料收集方式46资料的整理分析1．资料整理表2．人时的计算3．率的计算4．率的显著性检验5．效应估计资料的整理分析1．资料整理表471．资料整理表病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)

如果二者显著性差异，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系。1．资料整理表病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+482．人时的计算精确法近似法寿命表法2．人时的计算精确法493．率的计算累积发病率发病密度3．率的计算累积发病率50变化范围

0~1

适用条件

样本大，人口稳定，进入队列时间整齐的资料。累积发病率

(cumulativeincidence)变化范围0~1累积发病率(cumulativein51发病密度

(incidencedensity)

变化范围

0~∞

适用条件

观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐。发病密度(incidencedensity)524．效应估计相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比4．效应估计相对危险度53相对危险度RR（relativerisk）

意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大。

Ie：暴露组率Io：非暴露组率相对危险度RR（relativerisk）意义

Ie：54含义

吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍。吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍。吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病吸烟者非吸烟者RR肺癌50.124.6910.7心血管疾病296.75170.321.7（1/10万人年）含义吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病吸烟者非吸烟55归因危险度AR

(Attributablerisk)含义暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。或归因危险度AR(Attributablerisk)含义56含义RR：吸烟对肺癌的病因学意义较大。AR