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北京大学医学部爱心妈妈慈善会助学金申请表（新生□是□否）个人简介姓名性别生日照片系级民族学号生源地政治面貌班内职务电话邮箱□孤儿□残疾人子女□烈士子女□优抚家庭子女□下岗职工子女□单亲家庭子女家庭简介家庭年收入收入来源家庭户口类型□城镇□农村困难认定□一般困难□困难□特困家庭成员概况称谓姓名年龄教育程度职业单位/学校职称/年级受资助概况是否受过其他资助□是□否（填是者请继续填写以下2-3项）考入本校后，地方政府或企业事业单位等给与学生资助金额元大学期间受资助项目□国家助学贷款（学费金额元/年，总金额元；时间年至年□奖助学金元（名称年度金额元）（名称年度金额元）（名称年度金额元）□勤工俭学元/年□新生绿色通道借款元□特殊困难补助元□其他在校开支伙食费元/月，书本费元/月，日用品费元/月，通讯费元/月其他约元/月（此开支金额为视个人状况预估）申请理由简述除助学金外所需帮助□衣物□人际交往□心理支持□学习方面□其他上学年平均成绩/高考成绩（新生）上学年成绩班级排名（新生免填）上学年志愿服务学分（新生免填）合计小时本人保证以上所述本人与家庭情况属实，并自愿加入北京大学医学部学生服务团投身公益活动服务社会。申请人签字:班主任推荐意见签字：年月日学院（部）学生资助工作评审小组意见负责人签字：（加盖公章）年月日学生工作部学生资助中心意见负责人签字：（加盖公章）年月日申请附表：个人情况介绍请于此附表详述以下内容以利面谈委员对申请需求之理

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