全科医学2讲课课件

全科医学课件第一页，共258页。全科医学概论全科医学（generalpractice/familymedicine）第二页，共258页。

第一篇概述第三页，共258页。

第一章医学应以促进人类的健康为目标第四页，共258页。第一节医学的过去、现在和未来一古老的医学与近代的发展在我国有“神农尝百草、一日而遇七十毒”的说法。东西各国概莫如此。甚至在殷商的甲骨文里、在古埃及的草纸时代就已经有了医学的记载，相信医学更早于文字，医学的历史源远流长。第五页，共258页。

不过现代医学真正的发展却只是近100多年的事。巴斯德于1857年在法国科学院报告发现细菌是许多疾病的病因。威尔啸于1858年出版《细胞病理学》论述了细胞分裂，至今也只150年左右。孟德尔著名的豌豆实验，开创了遗传学的研究，他的实验完成于1863年。第六页，共258页。

二

21世纪生物医学将大放异彩第七页，共258页。第二节医学模式的转化

一人的社会属性决定了他的生存状态人并不是单纯的自然意义上的人。人的社会属性决定了他的生存状态、他的健康与疾病。世卫的报告指出，人的健康与长寿60%取决于各人自己的生活方式和行为嗜好。第八页，共258页。

二从以疾病为中心到以病人为中心在生物科技高度发展的今天，人们注意到这种“失人性化”的医疗不是医学发展的方向。有趣的是我国的传统医学仍保持着对病人的全面关心和了解，强调保持机体的平衡，而不是追求生物学意义上疾病的诊断。

第九页，共258页。

三医学模式的转换要求医师全面地关注病人

全科医学服务以家庭为单位、以社区为范围，全科医师在社区工作，深入病人家庭，就有可能为病人提供全面的医学照顾。第十页，共258页。第三节医学的目的是促进人类的健康

一人人享有卫生保健1977年第30届世界卫生大会提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。次年9月世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发表了《阿拉木图宣言》。第十一页，共258页。

初级卫生保健的基本内容：（一）四个方面：健康促进、预防保健、合理治疗、社区康复。（二）九个要点第十二页，共258页。

二医学应以健康促进为目标1948年世界卫生组织成立时宣布的宪章指出：健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态，而不是没有疾病或虚弱现象。第十三页，共258页。

三全科医学服务是健康促进目标的体现全科医学是一个面向家庭与社区，整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学科。全科医学服务内容：预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育等。第十四页，共258页。

第二章全科医学的定义和基本概念第十五页，共258页。概述全科医学又称家庭医学，起源于18世纪北美洲，称通科医疗（generalpractice）通科医疗服务的医生称为通科医生（generalpractioners）第十六页，共258页。20世纪60年代，在美国又重新得以发展，称家庭医学（familymedicine）、家庭医生（familydoctor）第十七页，共258页。第一节全科医学、全科医疗、全科医生第十八页，共258页。(一)全科医学第十九页，共258页。

全科医学是一个面向家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的一门综合性医学学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。定义第二十页，共258页。包括两大部分：概论：研究基本概念、方法和相关技术社区常见健康问题处理第二十一页，共258页。特点(1)具有全科科学基础的系统整体论 整合了现代医学，如免疫学、神经科学、内分泌学的研究结果，解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。第二十二页，共258页。(2)正式的专业训练及有特色的操作方式 开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的服务。第二十三页，共258页。(3)与专科医学并存的全科医疗服务 各司其职，相互依存，相互补及，相互学习。全科医师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进，为病人提供一流的优质服务。进入了全科与专科协调发展的阶段。第二十四页，共258页。——相当密切的“引导-合作”关系(共同参与型)——需要引导病人及其家庭与医师达成共识——医师不仅是诊治者，也是组织者和协调者，病人是医师在基层医疗中的亲密同事或伙伴(4)建立新型的医患关系：第二十五页，共258页。全科医学研究的目的与对象——主要目的是：研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则。第二十六页，共258页。——研究对象：在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题第二十七页，共258页。从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题全科医学的着重点社会社区家庭个人全科医学发展的基础生物医学的着重点系统器官组织细胞分子全科医学的基本范畴全科医学第二十八页，共258页。全科医学研究的范围涉及到许多医学学科和相关学科，如：基础医学、临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等第二十九页，共258页。(二)全科医疗第三十页，共258页。全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。第三十一页，共258页。全科医疗与专科医疗的区别特性全科医学专科医疗服务人口照顾类型疾患类型技术方法责任服务内容态度较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5-50万)宽(生物-心理-社会)窄(某系统/器官/细胞)常见问题(未分化者多见)疑难或罕见问题(已分化)基本技术,不昂贵高新技术,昂贵综合分科持续性,生前到死后间断性防治保康一体化医疗为主以健康为中心,全面管理以疾病为中心,以医生以人为中心,病人主动参与为中心,病人被动服务第三十二页，共258页。(三)全科医师第三十三页，共258页。定义 是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。（美国AAFP）第三十四页，共258页。 全科医师主要从事全科医疗实践，包括内科、外科、妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能，为个人及其家庭提供连续性和综合性的基层医疗保健服务。必要时适度利用社区医院、专科出诊和转诊，为个人及家庭提供协调性医疗保健服务。第三十五页，共258页。2、全科医师与通科医师的区别通科医疗无培训低质量低尊重低地位低收入全科医疗良好训练优质服务高尊重高地位良好收入第三十六页，共258页。

全科医师的角色对病人与家庭：医生、健康监护人（代理人）、咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系：守门人、团队管理与教育者对社会：社区/家庭成员、社区健康组织于监测者第三十七页，共258页。

全科医生的素质：强烈的人文情感娴熟的业务技能出色的管理能力执着的科学精神第三十八页，共258页。

全科医生的专业训练与学术组织世界家庭医生学会（WONCA）中国于1994年成为WONCA的正式成员国针对家庭医生及其服务的几个观点：1.医疗服务适应个人与社区2.人人拥有家庭医生3.家庭医生必须训练合格第三十九页，共258页。第二节全科医学的基本原则与特点一基础医疗保健主要包含以下六方面的功能：

1.疾病的首次医学诊断与治疗

2.心理诊断与治疗

3.对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体化的支持

4.交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息

5.对慢性病人提供连续性照顾

6.通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来预防疾病和功能丧失第四十页，共258页。

二人性化照顾全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看作有个性有感情的人，而不是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。第四十一页，共258页。

三综合性照顾这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现第四十二页，共258页。

四持续性照顾全科医疗是从生到死（简而言之，是从生前到死后）的全过程服务，其持续性可包括以下几个方面：人生的各个阶段；健康-疾病-康复的各个阶段；任何时间地点、无论何时何地。第四十三页，共258页。

五协调性照顾为实现对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生应成为协调人，成为动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。第四十四页，共258页。

六可及性照顾全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾，它对其服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的密切、结果上的有效，以及价格上的便宜（合理）等一系列使人易于利用的特点。第四十五页，共258页。

七个体-群体一体化的照顾以家庭为单位的照顾以社区为基础的照顾第四十六页，共258页。

八以生物-心理-社会模式为诊治理论基础生物医学的危险心理社会的危险压力事件资源综合危险健康状况第四十七页，共258页。

九以预防为导向的照顾全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，必然导致“预防为主”思想的真正落实预防性服务在全科医疗中占有相当大的比重，这不仅表现为许多就诊病人是专为免疫注射、健康咨询和健康检查而来，更表现为医生应诊时的做法。第四十八页，共258页。

十团队合作的工作方式全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一起为服务对象提供立体网络式健康照顾。第四十九页，共258页。第三节全科医学与相关学科的关系一全科医疗与专科医疗的区别及联系1.服务宗旨与职责上的区别2.服务内容与方式上的区别3.全科医疗与专科医疗的联系第五十页，共258页。专科医疗与全科医疗在方法学上的区别

专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性艺术性公益性证据科研结果科研结果受照顾者的体验方法还原分析整体综合(还原基础上)第五十一页，共258页。

二服务内容与方式上的区别第五十二页，共258页。全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别

特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定大而流动性强照顾范围宽窄疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性间断性服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主态度/宗旨以健康为中心全面管理以疾病为中心救死扶伤以人为中心以医生为中心病人主动参与病人被动服从第五十三页，共258页。三全科医疗与专科医疗的联系各司其职互利互补“接力棒”式服务第五十四页，共258页。

二全科医学与社会医学的关系

1.全科医学吸收社会医学的研究成果

2.全科医学在社会大卫生观指导下开展其服务

3.全科医学运用社会医学有关方法

4.全科医学使社会医学的理论、方法与全科医生的日常服务相结合。第五十五页，共258页。全科医师应具备的能力及其职责（1）诊治能力（2）评判、治疗个人心理、行为问题的能力（3）常用家庭评估、家庭治疗的能力（4）服务社区的能力（5）掌握社会学与论理学方面的能力（6）自我完善与发展的能力第五十六页，共258页。三全科医学与社区医学的关系社区医学是以社区为立足点,运用流行病学、统计学、社会医学、人类学、社会学等学科的观点和方法全科医学属于临床二级学科，其内容和研究目标以个体医疗保健为主第五十七页，共258页。四全科医学与“替代医学”或“补充医学”的关系现代医学的局限性，远远不能满足民众的健康需求全科医生应该、也必须了解替代/补充医学在当地的主要类型、特点和疗效第五十八页，共258页。第三章全科医学的历史与发展第五十九页，共258页。第一节全科医学发展简史一古代“郎中”式的医治者二近代的通科医生三医学专科化和通科医疗的马鞍形变化第六十页，共258页。通过家访、守候在病人身旁，为病人及其家庭治病，能为病人治疗各种疾病，在病人中享有很高的声誉。从古代医学到通科医疗第六十一页，共258页。

三医学专科化和通科医疗的马鞍形变化1.医学专科化与通科医疗的衰落2.专科医学局限性的显现与通科医疗的复兴第六十二页，共258页。

第二节全科医学产生的科学和社会基础一系列新问题的出现第六十三页，共258页。

一人口迅速增长与老龄化二疾病谱与死因谱的变化三医学模式的转变四医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配五医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视第六十四页，共258页。(一)人口迅速增长与老龄化1、人口大量集中于城市生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。第六十五页，共258页。2、人口统计学“金字塔”变化65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。(一)人口迅速增长与老龄化第六十六页，共258页。(一)人口迅速增长与老龄化3、人口老龄化给社会造成巨大压力劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。第六十七页，共258页。4、老年人生理状态变化（1）生理功能衰退整体调节功能减弱，慢性退行性疾病（2）行为能力减退自我服务能力↓，社交障碍→身心疾患（3）社会经济地位变化退休失落感，不能适应角色转换（4）心理、精神变化失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等——老年人的生活质量↓“长寿”与“健康”成为二个相互矛盾的目标第六十八页，共258页。(二)疾病谱与死因谱的改变传染病、营养不良→慢性退性性疾病、意外伤害第六十九页，共258页。(三)医学模式与健康观转变医学模式——指医学整体上的思维方式与方法，即医学观神灵主义模式→自然哲学模式→机械论模式→生物医学模式→生物心理社会医学模式第七十页，共258页。（三）医学模式的转变医学“模式”，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为“医学观”宿主病因环境生物医学模式疾病观第七十一页，共258页。1、生物医学模式（biomedicalmodel）——是医学界占统治地位的思维方式——以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式第七十二页，共258页。特点：是使用还原论方法追求特异性，寻找特定的单一的病因和处理方法缺陷：(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因(2)无法解释生物学与行为科学的相关性第七十三页，共258页。(3)无法提供有效的非药物治疗方式(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低第七十四页，共258页。

生物医学模式的缺陷生物-心理-社会医学模式的提出生物-心理-社会医学模式的系统论思维方式第七十五页，共258页。健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康2.生物—心理—社会医学模式第七十六页，共258页。“为了评价疾病的决定因素以及建立合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环境，并通过医师的作用和卫生保健制度对付疾病的破坏作用”生物—心理—社会医学模式第七十七页，共258页。——是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况生物—心理—社会医学模式第七十八页，共258页。

（四）医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配第七十九页，共258页。三级预防战略的提出医疗费用高涨与“人人健康”目标的压力第八十页，共258页。（五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视

疑难危重症需专科诊治的问题常见健康问题高危险人群健康人群三级医疗二级医疗基层医疗理想的医疗保健体系-正三角形第八十一页，共258页。第三节卫生改革赋予全科医学的使命

一承担群体与个体的三级预防任务二发展“照顾医学”三重塑形象推进卫生改革第八十二页，共258页。对医学及医疗服务提出了新的要求1、病因学病因和发病机制十分复杂，单病因论→多病因论行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度2、病理过程一旦患病，终身带病第八十三页，共258页。3、医学照顾的特点(1)服务时间：长期而连续(2)服务地点：以家庭、社区为主(3)服务内容：生物、心理、社会等全方位服务(4)服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗(5)服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节第八十四页，共258页。第四节世界范围全科医学发展现状第八十五页，共258页。(一)国外全科医学的发展全科/家庭医疗目前已在世界50多个国家和地区实施第八十六页，共258页。1、世界全科医师学会及其活动世界全科医师学会简称WONCA，在1972年澳大利亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，TheWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationofGeneralPractitioners第八十七页，共258页。2、美国1969年成立美国家庭医疗专科学会ABFP，全美85%以上的医学院校都设立了家庭医学会或专业，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练，医学院毕业后需接受三年家庭医疗住院医师训练，考核合格后可获得专科医师证书，有效期为六年。第八十八页，共258页。3、英国1949年英国国家卫生系统改革人头费制：固定人群医院专科守门人报酬低的全科医师离开了改革：报酬相等90年代投资方：经济权力第八十九页，共258页。4、澳大利亚跟随英国模式，将全科与专科分开1973年医疗保险 国家保险 政府付费GP守门专科医师报酬更高（2-3倍）以专科医师为主增加工作需要重新分配第九十页，共258页。5、加拿大医疗保险：按项目付费家庭医师收入为专科的85%

基层医疗专科医生：在第一线竞争但仍然使用转诊有限的专科医生训练位子，总体上稳定但投资有限第九十一页，共258页。6、欧洲全科医学会十大目标（1）在所有大学内强制性教授全科家庭医学（2）在所有大学内设立全科家庭医学部门（3）规定全科医学为取得医学学位后之基础必修训练第九十二页，共258页。（4）全科医生最低限度应接受为期三年之欧洲全科医学会所订立之专业训练课程（5）从事家庭医学研究及证据为本的家庭医学发展（6）开拓以证据为本之优质服务6、欧洲全科医学会十大目标第九十三页，共258页。（7）应否设立强制性持续医学教育及定期重新鉴定资格？（8）应否设立专责部门去提供持续教育及研究其成效？（9）设法平衡疾病之预防、诊断、治疗及护理服务（10）增进全科医生在社会上的责任感6、欧洲全科医学会十大目标第九十四页，共258页。中国全科医学的发展第九十五页，共258页。1、全科医学的引入1975年台湾阳名医学院开始招收七年制家庭医学专业的学生1977年台大试行“全科医师培训计划”1986年成立家庭医学会台湾第九十六页，共258页。香港自由市场，而政府部门强有力；政府诊所低价快速服务：3分钟看1个病人低质服务，开药方私营部门必须竞争全科医疗名声不好更喜欢专科医生和医院试图变革家庭医学第九十七页，共258页。全科医疗于80年代末引入国内1989年首都医大成立全科医师培训中心1993年中华医学会全科医学分会成立1995年上海市开始全科医师岗位培训1999年卫生部召开全国全科医学教育会议大陆第九十八页，共258页。2、我国全科医疗发展特点1.发展全科医疗与卫生改革相结合2.发展全科医疗与基本国情相结合3.理论与实践同步发展4.多层次、多渠道发展全科医学教育5.全科医疗的可行模式第九十九页，共258页。

第四章

全科医学的人文精神

第一百页，共258页。

第一节医学与人文精神一人文科学兴起的背景人文，主要是指人类的精神文化，它是人类文化的核心二人文科学兴起的科学技术背景科学技术的积极作用科学技术的负面作用第一百零一页，共258页。

三人文科学兴起的思想背景

1.人们对科学技术的忧患意识18世纪,法国思想家卢梭在科学技术造就人类文明取得些许成就的欢歌声中,就已举起了批判的大旗.而且科学技术越发展,对它的批判和指责也就越强烈。20世纪以来，伴随科学技术的辉煌，危机和灾难也随之膨胀。

第一百零二页，共258页。

2.新的人文主义思潮随着人们对科学技术的忧患意识的深化和对科学主义、技术主义的批判，包括医学在内的整个科学技术领域出现了一种新的人文主义思潮。第一百零三页，共258页。人文精神与医学人文精神人文精神，就是人之所以为人的一种理性觉识、理论阐释和实践规范、包括对人的立身处世的现实规范、对人的精神和价值追求的理论提升，是人类以文明之道化成天下的生命大智慧，是文明社会中人的理性精神的基石，也是高科技时代的精神支柱。第一百零四页，共258页。

医学是认识、维护和增进人类健康，预防和治疗疾病，促进机体康复的科学知识体系和实践活动。医学人文精神是对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类健康与幸福的关注，是对人类身心健康与自然、社会与人之间的和谐互动和可持续发展的关注。第一百零五页，共258页。

医学人文精神的核心就是关爱生命人文关怀是医学的本质特征最初的医学不是谋生的手段，也不是一种职业，而是一种仁慈，一种人文关怀。中国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。中国传统医学史可以说是一部人文精神史。第一百零六页，共258页。

现代医学精神是科学精神与人文精神的统一医学研究人的生命、健康和疾病，同时也与人的精神、心理、社会因素密切相关。医学与人文社会科学有着密切的关系，是科学文化与人文文化的统一。第一百零七页，共258页。第二节医学模式转变与医学人文精神

医学模式与医学模式转变（一）医学模式（medicalmodel)是在医学科学的发展过程中和医疗服务实践中人们在某一时期形成的医学观,是人类在与疾病抗争和认识生命自身的过程中得到的对医学总体的认识.

第一百零八页，共258页。

（二）医学模式转变神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式第一百零九页，共258页。生物医学模式造成人文精神的缺失（一）生物医学模式的概念（二）生物医学模式造成人文精神的缺失1.生物医学模式忽视了人的社会属性2.生物医学模式忽视人的完整性3.生物医学模式造成技术至上主义4.生物医学模式带来了物质化倾向第一百一十页，共258页。

（三）生物-心理-社会医学模式要求医学必须回归人文精神1.生物-心理-社会医学模式的概念2.生物-心理-社会医学模式对医学、卫生事业和医学教育的重大影响（1）对临床工作的影响（2）对预防工作的影响（3）对卫生服务的影响（4）对医学教育的影响第一百一十一页，共258页。第三节医学人文素质的具体要求

医务人员的文化素质（一）宽厚广博的基础知识（二）传统和近现代文化修养（三）哲学修养（四）审美修养（五）时代精神和现代意识第一百一十二页，共258页。

医务人员的思想道德素质（一）以科学理论为指导的思想政治素质（二）以全心全意为人民服务为核心的道德素质1.高尚的公民道德2.良好的职业道德第一百一十三页，共258页。

医务人员的社会适应能力（一）树立终身学习观念，养成终身学习习惯，掌握终身学习方法

第一百一十四页，共258页。

（二）培养社会适应能力1.获取信息的能力2.调适应变能力3.知识更新能力4.动手实践能力5.科学思维能力6.社会交往能力7.管理能力第一百一十五页，共258页。

第二篇全科医学的基本方法第一百一十六页，共258页。

第五章以人为中心的健康照顾第一百一十七页，共258页。第一节

病人与疾病:两个不同的关注中心

一医师的关注中心第一百一十八页，共258页。

二生物医学模式-以疾病为中心

1.以疾病为中心,忽视病人的需求

2.医患关系疏远,病人依存性降低

3.医师思维的局限和封闭第一百一十九页，共258页。

三生物-心理-社会医学模式-以人为中心生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势病人的宏观和微观世界以人为中心的健康照顾的基本点-进入病人的世界,了解人的个性第一百二十页，共258页。

全科医师的”病人”范畴1.“疾病”“病患”和“患病”的不同概念2.全科医师的责任和面临的挑战第一百二十一页，共258页。

第二节以人为中心的病人照顾一全科医师应诊中的四项主要任务

1.确认和处理现患问题

2.连续性问题的管理

3.预防性照顾

4.改善求医遵医行为

第一百二十二页，共258页。

二全科医疗的问诊方式第一百二十三页，共258页。第三节健康信念与医患交流

一健康信念模型与就医行为健康信念模型是在上世纪五十年代提出的,起初用来解释为什么人们不愿意接受联邦政府提出结核病筛查计划,现在经常被用来规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因.

第一百二十四页，共258页。

二体现以病人为中心的医患交流首先,明确交流目的其次,医患交流前的准备也是非常重要的第三,解释和讨论第四,非语言的交流第一百二十五页，共258页。

第六章以家庭为单位的健康照顾第一百二十六页，共258页。

第一节家庭医学理念

一家庭的定义现代的家庭定义是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。突出了法律婚姻、血缘和情感三大要素。

第一百二十七页，共258页。

二家庭的功能1.感情需求2.性和生殖的需求3.抚养和赡养4.社会化功能5.经济功能6.赋予成员的地位

第一百二十八页，共258页。

三家庭的结构1.家庭的类型:核心家庭、扩展家庭、其它类型家庭

2.家庭的内在结构：家庭的权力结构、家庭角色、家庭沟通、家庭的价值观第一百二十九页，共258页。

四家庭对健康的影响

1.疾病与家庭2.慢性病与家庭

3.饮食、生活、行为与家庭

4.疾病预防与家庭

5.婚姻与健康

6.家庭经济与健康

7.家庭关系不良与健康

8.家庭对儿童社会化的影响第一百三十页，共258页。第二节以家庭为单位的照顾

一家庭照顾中的三级预防第一级预防第二级预防第三级预防第一百三十一页，共258页。

二家庭生活周期的照顾1.新婚期

2.第一个孩子出生期

3.学龄前幼儿期

4.学龄儿童期

5.青少年期

6.孩子离家期

7.空巢期

8.退休期

第一百三十二页，共258页。

三家庭访视

1.家庭访视的适应范围:紧急事件、行动不便、心理社会及从医性问题、慢病老人、临终家庭、产褥期、家庭治疗

2.家庭访视的种类：评估性家访、连续性家访、急诊性家访、随机性家访

第一百三十三页，共258页。

四临终关怀

1.总疼痛

2.联合止痛

3.帮助丧偶者及家庭第一百三十四页，共258页。第三节家庭评估一家庭评估的基本资料

1.家庭基本资料

2.家庭结构

3.家庭圈

4.家庭功能

5.家庭资源第一百三十五页，共258页。

二家庭评估

1.医生应具备

2.凝聚度和适应度

3.评估的目的

4.评估结果第一百三十六页，共258页。

家庭评估的适应症频繁的急性发病儿童行为问题无法控制的慢性病婚姻问题经常主述身体不适住院遵医嘱性不良绝症精神疾患怀孕滥用药物及醺酒遗传病咨询肥胖症过度使用医疗服务第一百三十七页，共258页。

第四节家庭治疗

一家庭压力和危机家庭压力事件:地位改变、失落、家庭负担过重、道德行为问题。家庭危机：能否发生，取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素则是事件的性质。

第一百三十八页，共258页。

二家庭治疗是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。第一百三十九页，共258页。

第七章以社区为范围的健康照顾第一百四十页，共258页。第一节社区医学

一社区(community)社区是若干社会群体(家庭，氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。

第一百四十一页，共258页。

二社区医学社区医学概念社区医学的产生社区医学教育第一百四十二页，共258页。

三以社区为导向的基层医疗COPCCommunityOrientedPrimaryCareCOPC的基本要素：基层医疗、社区人群、解决问题的过程

第一百四十三页，共258页。

以社区为导向的意义：通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的来龙去脉。以社区背景观察健康问题，暴露涉及的全部因素。社区预防较个体诊治对人群更具意义。能合理利用卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求。控制疾病在社区的流行。社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。第一百四十四页，共258页。

COPC分级0级：传统的医疗模式1级：对社区健康资料有所了解，缺乏第一手资料2级：对社区健康问题有一定了解，有间接的二手资料3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90%以上居民的健康状况4级：建立了社区居民健康档案，掌握所有健康问题，具有解决问题和管理社区资源的能力第一百四十五页，共258页。第二节影响社区人群健康的因素

一影响人体健康的因素行为生活方式环境因素生物因素卫生服务系统第一百四十六页，共258页。

二环境因素对健康的影响

1.自然环境因素对社区健康的影响

2.社会环境因素对社区健康的影响⑴文化背景⑵经济因素⑶社会心理因素

第一百四十七页，共258页。

三生物因素对健康的影响

1.传染性疾病对健康的影响

2.慢性疾病对健康的影响

3.遗传性疾病对健康的影响第一百四十八页，共258页。

四生活方式对健康的影响吸烟酗酒饮食不当缺乏体育锻炼药物滥用不良性行为第一百四十九页，共258页。

五健康照顾系统对健康的影响第一百五十页，共258页。

第三节社区诊断

一社区诊断概念社区诊断communitydiagnosis以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，即预防、控制并消除疾病。第一百五十一页，共258页。

社区诊断目的

1.发现社区的健康问题

2.判断造成社区健康问题的原因

3.提供符合社区需求的卫生计划资料第一百五十二页，共258页。

收集有关的社区资料1.社区人群健康状况:人口学指标、疾病指标、死亡指标、居民生活习惯和行为方式的指标、居民健康意识和求医行为的指标2.社区环境状况：自然环境、社会环境第一百五十三页，共258页。

社区诊断步骤

1.汇集诊断资料

2.确定解决卫生问题的优先顺序

3.社区计划的实施

4.计划效果评估第一百五十四页，共258页。

社区诊断与临床诊断比较社区诊断临床诊断对象群体个体症状患病率、死亡率…

头痛、发热、…检查社区资料、社区调查病史、检体、…诊断以健康问题制订出病名1、2、3…

社区卫生计划治疗计划干预、评估效果治疗计划第一百五十五页，共258页。

二社区调查社区调查的步骤:

1.调查设计

2.实施

3.总结第一百五十六页，共258页。

调查计划:1.确定调查目的和调查指标2.确定调查对象和观察单位3.调查方法4.搜集资料的方法5.确定调查项目和调查表6.调查的实施计划7.调查资料的整理计划8.调查资料的分析计划第一百五十七页，共258页。

三社区诊断案例第一百五十八页，共258页。

第八章以问题为导向的健康照顾第一百五十九页，共258页。第一节什么是以问题为导向的健康照顾

是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。第一百六十页，共258页。

一实施以问题为导向健康照顾的意义有助于在医疗服务过程中，围绕问题这一中心环节，更好地提高全科医疗服务的目标性、针对性、有效性。第一百六十一页，共258页。

二社区常见健康问题的特点

1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段

2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性

3.健康问题具有多维性和多层次性

4.健康问题的系统性和联系性

5.健康问题的广泛性第一百六十二页，共258页。

三以问题为导向的个体健康照顾

第一百六十三页，共258页。

四以问题为导向的群体健康照顾第一百六十四页，共258页。第二节以问题为导向的哲学思考

一疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系二症状在问题诊断中的意义三实施症状治疗的意义与方法四病因在问题诊断和治疗中的意义第一百六十五页，共258页。第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则

一常见的健康问题

第一百六十六页，共258页。

二常见健康问题的诊断策略

1.充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据

2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理第一百六十七页，共258页。

3.耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键

4.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能

5.运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断

6.掌握对诊断假设进行验证的基本方法第一百六十八页，共258页。

三以问题为导向的处理原则

1.应尽可能准确掌握问题之所在

2.疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性原则

3.寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则

4.动态、渐进性的问题处理原则

5.以人为中心的健康照顾原则第一百六十九页，共258页。第四节全科医生应积极探究问题的根源及解决对策

一以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断老人和儿童思维迟钝或欠条理者不便启齿者病情复杂者

第一百七十页，共258页。

二实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能

1.对个体问题的诊断与处理技能

2.对家庭问题的诊断和干预技能

3.对社区问题的诊断和干预技能第一百七十一页，共258页。

三全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势1.全科医生与病人及其家庭、社区人群之间存在良好的关系基础2.全科医生对病人及其家庭存在着持续的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果第一百七十二页，共258页。

3.全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面资源，动员包括家庭、社区在内的多方面积极因素来解决问题，并为居民的健康提供优质服务.第一百七十三页，共258页。

第九章以预防为先导的健康照顾第一百七十四页，共258页。第一节以预防为先导的服务概述

一三级预防原则与策略

(一)第一级预防

(二)第二级预防

(三)第三级预防

第一百七十五页，共258页。

二全科医生的预防医学观念

第一百七十六页，共258页。

三全科医生的预防医学优势

1.全科医生立足于社区,提供首诊服务

2.全科医生充分了解居民的健康信念模式

3.了解个体和家庭完整的背景,能全面评价健康危险因素

4.全科医生预防观念较强

5.全科医生的社会工作能力较强第一百七十七页，共258页。

第二节社区人群疾病预防和控制第一百七十八页，共258页。第三节临床预防医学服务临床预防医学是岁随着医学模式转变而形成的一门新学科,它是预防医学的重要组成部分,是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合.第一百七十九页，共258页。

一开展临床预防服务的意义:

1.贯彻落实预防为主方针政策,推动全民族健康促进工作.2.显著改善患者的生命质量,并可延长寿命.3.预防接种和综合防治4.早期预防,对阻止疾病的发生和发展有积极意义.5.有助于改善医患关系和社区预防保健计划的实施.第一百八十页，共258页。

二临床预防医学的一般原则

1.降低发病率、伤残率及死亡率是临床预防医学服务根本原则

2.对临床预防服务方法应遵循个性化的原则

3.对危险因素的选择参照标准

4.对疾病的选择参照标准

5.对临床预防服务的实施效果进行评价第一百八十一页，共258页。

三全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者第一百八十二页，共258页。

四临床预防医学服务的主要内容健康咨询免疫接种疾病筛检化学预防第一百八十三页，共258页。第四节

社区居民自我保健的组织和管理一自我保健组织和管理的基本方法生理调节心理调节行为矫正自我诊断自我治疗自我预防第一百八十四页，共258页。

二全科医生在居民自我保健中的作用（一）了解影响患者选择自我保健的因素（二）改善自我保健技能（三）自我保健信息传播（四）组织、领导和指导社区自我表现保健活动第一百八十五页，共258页。第五节以预防为先导的高血压病社区综合防治一早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症二对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊三高血压患者的随访和健康教育四社区一般人群的管理第一百八十六页，共258页。

第十章健康档案的建立与管理第一百八十七页，共258页。第一节建立社区居民健康档案目的

居民健康档案的定义：记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片，个人、家庭一般情况。第一百八十八页，共258页。

一掌握居民的基本情况和健康现状二开展全科医疗服务三为解决社区居民主要健康问题提供依据四为全科医学教学和科研提供信息资料五为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据六为司法工作提供内容第一百八十九页，共258页。第二节居民健康档案的基本内容

一个体健康档案(一)封面:姓名、性别、婚姻、文化程度、详细住址、出生日期、职业、民族、联系电话、档案编号、身份证号、社区、建档医生、建档日期、自费或公费等

第一百九十页，共258页。

(二)封二：记录个体健康状况的特殊情况，如血型、药物过敏史、特殊病史、计划生育手术史、免疫接种史及其他备忘录等第一百九十一页，共258页。

(三)个体基本资料内容1.既往健康状况

2.个体特征

3.健康行为资料

4.家庭生活史

5.生物学基础资料

6.预防医学资料第一百九十二页，共258页。

(四)健康问题目录是健康档案的主要内容,系过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。健康问题分主要问题和暂时性问题第一百九十三页，共258页。

（五）病情流程表是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等第一百九十四页，共258页。

（六）问题描述及进展记录SOAP形式S（subjectivedata）代表病人的主观资料O（objectivedata）代表客观资料A（assessment）代表评估P（plan）代表对问题的处理计划第一百九十五页，共258页。

（七）周期性健康检查记录是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。第一百九十六页，共258页。

（八）保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实行的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种记录卡。第一百九十七页，共258页。

二家庭健康档案（一）封面（二）家庭基本情况（三）家系图符号说明（四）家庭功能评价（五）家庭主要健康问题（六）家庭成员健康资料

第一百九十八页，共258页。

三社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制订卫生保健计划的重要文件资料。第一百九十九页，共258页。

社区健康档案内容主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况统计分析等。1.社区基本资料：社区地理及资源分布图、经济状况、卫生资源、社区人口资料第二百页，共258页。

2.社区人口统计资料（1）出生统计与死亡统计常用指标：出生率、计划生育率、死亡率、死因构成、死因谱（2）疾病统计常用指标：发病率、患病率、病死率、生存率、疾病谱第二百零一页，共258页。

3.社区卫生服务状况（1）卫生服务机构（2）社区卫生服务统计第二百零二页，共258页。第三节社区居民健康档案的管理一健康档案建立过程中的管理（一）健康档案建立过程中应遵循的原则：逐步完善的原则、资料收集前瞻性原则、基本项目动态性原则、客观性和准确性原则、保密性原则

第二百零三页，共258页。

（二）健康档案建立过程中的管理措施1.加强全科医生对建立健康档案重要性的认识2.制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为3.建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度4.制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评第二百零四页，共258页。

二健康档案归档过程中的管理:健康档案的归档管理一般以家庭为单位,并登记备案社区健康档案一般每年更新或增补一次

第二百零五页，共258页。

三健康档案使用过程中的管理健康档案的存放与查找健康档案的合理使用健康档案在教学和科研中的使用第二百零六页，共258页。第四节计算机在健康档案管理中作用计算机化的健康档案(computeriedhealthrecords)也称电子病历全科医生把计算机及网络技术应用于基层医疗服务时,最主要的目的就是对健康档案的建立和管理

第二百零七页，共258页。

一计算机化健康档案系统的优点操作更简便、快捷灵活的输出功能多用户功能计算统计功能决策辅助功能随访提醒功能第二百零八页，共258页。

二计算机化健康档案在使用中存在的问题

1.计算机化健康档案尚处于开发阶段

2.电子病历和传统病历并存

3.系统安全性问题第二百零九页，共258页。

第十一章全科医学中的医患关系与沟通第二百一十页，共258页。第一节医患关系及其基础

一医生是病人及其家庭的朋友第二百一十一页，共258页。

二医患关系的模式

1.医师权威式

2.病人自主式

3.医师及病人道德模式第二百一十二页，共258页。

三医患关系的决定因素1.医师的态度2.病人的态度第二百一十三页，共258页。第二节建立良好的医患关系

一良好的医患关系对全科医学的重要性全科医学的基本信念与全科医疗的基本特点决定了全科医师与病人、包括他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。“没有良好的医患关系，全科医师将无法工作”第二百一十四页，共258页。

二努力建立良好的医患关系医患关系是否良好与医生与病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起着主导的作用。第二百一十五页，共258页。第三节沟通是建立良好医患关系的主要途径

一医生与病人沟通的重要性沟通有利于提高病人的满意度

第二百一十六页，共258页。

二沟通的技巧沟通是建立良好医患关系的必由之路，良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。沟通的基础是医生对病人的同情心、关心。第二百一十七页，共258页。

交谈是医患沟通的主要形式交谈的技巧：1.见面之初：沟通的感情基础2.语言的沟通：交谈中的注意事项3.行为的沟通：通过姿势、动作、表情、行为而达成的沟通第二百一十八页，共258页。

三需要特别沟通的病人儿童、青少年、老年人、预后不良者、虑病倾向者、骄傲自大的病人、依赖性很强的病人、有诱惑倾向的病人第二百一十九页，共258页。

四沟通的评估

1.治疗的顺从性

2.关系的持续性第二百二十页，共258页。

第十二章全科医疗质量与全科医疗资源管理第二百二十一页，共258页。

第一节全科医疗质量一全科医疗质量的含义和特点质量是指产品或服务能够满足规定要求或人们需要的特征和特性的总和，是对工作或某种产品、服务的优劣程度评价，质量也是评价某种事物信誉程度的指标。第二百二十二页，共258页。

医疗质量：代表着医疗机构的医疗服务质量，指医疗机构向社会提供的医疗服务效果的优劣。全科医疗质量：是指全科医师向社区居民提供的全科医疗服务效果的优劣。第二百二十三页，共258页。

全科医疗质量的特点：

1.内容的广泛性

2.范围的扩大性

3.影响因素的复杂性

4.学科的综合性

5.技术的相对性

6.提供者的敏感性第二百二十四页，共258页。

二全科医疗质量的要素首先取决于各项要素的质量一般可从质量管理的角度分为三部分：结构、实施过程、与服务效果，三个组成部分所形成的质量相应地被称为基础质量、环节质量与终末质量。第二百二十五页，共258页。

全科医疗基础质量是指形成、维持和支撑整个全科医疗质量的基础条件。一般全科医疗基础质量包括：人力、技术、资金、设备和设施、时间、制度标准等第二百二十六页，共258页。

全科医疗环节质量是全科医师从事全科医疗活动中各个阶段、工作节点、有关步骤所表现出的服务效果，是在全科医疗活动过程中所产生的质量。从以下几个方面来考虑：根据诊疗程序分类，根据服务对象分类、根据工作环境和工作方式分类第二百二十七页，共258页。

全科医疗终末质量是反映整个全科医疗活动终结后的质量，是对全科医疗服务活动效果的评价。第二百二十八页，共258页。

三全科医疗服务质量管理内容

1.疾病诊断和治疗管理

2.双向转诊质量管理

3.家庭病床质量管理

4.健康档案质量管理

5.社区卫生服务管理

6.全科医疗风险管理第二百二十九页，共258页。

四全科医疗质量管理方法首先,树立主动为居民服务的思想第二,体现预防为主的思想第三,对全科医疗服务进行系统管理第四,要进行标准化管理第五,要进行数据化管理第六,管理方法具有科学性和实用性第二百三十页，共258页。

全面质量管理PDCA管理循环的特点:大循环套小循环、按程序办事、螺旋式上升PDCA循环实施时的八大步骤：找出问题、分析原因、确定目标、制订计划、实施阶段、检查阶段、巩固措施、遗留问题转入下一个循环第二百三十一页，共258页。

全科医疗质量标准化管理1.全科医疗标准化管理的意义2.全科医疗服务标准化体系：总体质量标准、基础质量标准、环节质量标准、质量检控标准

第二百三十二页，共258页。

全科医疗质量控制方法按时限进行质量控制的方法:事前控制、事后控制