呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范

实用标准文档慢性阻塞性肺疾病一、定义：CO一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完炎症反应有关。CO要累及肺脏，但也可引起全身或称肺外的不良效应。CO慢性支气管炎和肺气肿密切相关当慢性支气管炎肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD二、临床表现：．症状：(性咳嗽：通常为首发症状。(痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(短或呼吸困难：这是CO标志性症状，(息和胸闷：(身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和或焦虑等。．病史特征（危险因素和诱因：(烟史：多有长期较大量吸烟史。(业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(族史：CO家族聚集倾向。(病年龄及好发季节多于中年以后发病症状好发于秋冬寒冷季节；．体征：CO期体征可不明显。(1)触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角腹上角)黏膜及皮肤紫绀，(诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过。(诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，清晰响亮。三、实验室检查：．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1<者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FE预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。．胸部线检查：线检查对确定肺部并发症及与其他疾病如肺间质纤维化肺结核等)鉴别有重要意义主要线征为肺过度充气肺容积增大胸腔前后径增长，管纹理呈残根状，肺野外周血管稀少等，有时可见肺大疱形成。．胸部C检查：C检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时C检查有益，高分辨率CT(HR辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。文案大全实用标准文档．血气检查：可确定低氧血症高碳酸血度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<5时白及红细胞可增高，红细胞压积>可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。三、诊断与严重度分：1诊断要点：⑴临床表现；⑵病史特征（危险因素和诱因；⑶体征及实验室检查；⑷肺功能测定用支气管舒张剂后FEV1/不能完全可逆的气流受限，FE预计值的百分比是判断气流受限严重程度；⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。2严重程度分级（表一：表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级吸人支气管舒张剂后)级别I级轻度)Ⅱ级中度)Ⅲ级重度)I(重度)

特征FE／FVC％，FE占预计值百分比≥8％FE／FVC％，5％≤FE占预计值百分比<0FE／FVC％，3％≤FE占预计值百分比<0FE／FVC％，0E占预计值百分比<或FE占预计值百分比<，或伴有慢性呼吸衰竭四、鉴别诊断：CO与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二。二断断 点塞 为病限早年发病通常在儿童期每日症状变化快夜间和清晨症状明喘显也可有过敏性鼻炎和或湿疹史哮喘家族史气流受限大多可逆衰 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部线片示心脏扩大肺水肿肺竭功能测定示限制性通气障碍而非气流受限)文案大全实用标准文档支气管扩张 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指线胸片或CT症厚病细炎细炎

所有年龄均可发病线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改诊触史、C片示在呼气相显示低密度影大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎线胸片和高分辨率C显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征五、治疗：（一）CO定期治疗1治疗目的：⑴减轻症状，阻止病情发展。⑵缓解或阻止肺功能下降。⑶改善活动能力，提高生活质量。⑷降低病死率。2药物治疗：用于预防和控制症状减少急性加重的频率和严重程度提高运动耐的者对治疗的反应整治疗方案。常用药物有：⑴支气管舒张剂：短效β受体激动剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱；⑵糖皮质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β受体激动剂，比各自单用效果好。⑶其他药物：祛痰药黏液溶解剂：抗氧化剂：免疫调节剂：疫苗：流感疫苗可减少CO者的严重程度和死亡。3氧疗：CO定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是：(1)PaO25m或血氧饱和度(SaO2)，有或没有高碳酸血症。(2PaO25mHg或SaO有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症红细胞比积>。4外科治疗：肺大疱切除术：肺减容术：肺移植术：（二）CO级治疗方案（表三：三稳案级 征I级 FE／FVC％EV1

案；轻度) 占预计值百分比≥8％ 剂文案大全占预计值百分比<占预计值百分比<，或Ⅱ级 FE／FVC％％中度)≤FE预计值百分比<0Ⅲ级 FEVFVC<0重度)≤FE预计值百分比<0

在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素I重FE／FVC<EV1在上一级治疗的基础上，如有呼度)伴有慢性呼吸衰竭吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗（三）CO性加重期的治疗原则：、痰液颜色和或黏度改变以及发热等此外亦可出现全身不适失眠嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。1.估病情严重程度；2控制性氧疗；3抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；4机械通气（病情需要时；包括无创和有创机械通气治疗。5其他治疗措施。（四）康复治疗：包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。1呼吸生理治疗：行缩唇呼吸以及避浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等。2肌肉训练：者有腹式锻炼等。3营养支持：应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳。文案大全实用标准文档社区获得性肺炎一、定义：社区获得性肺炎(community-acquired在医院外罹moni患的感染性肺实质含肺泡壁，即广义上的肺间炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜病的肺炎。二、C临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.热。3.实变体征和或闻及湿性啰音。9 94.WBC>/L<41/L伴或不伴细胞核左移。5.部线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变9 9积液。以上～项中任何项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、病原学诊断方法的选择：门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学。2.院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。3.袭性诊断技术仅选择性地适用于以下C者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染而采用常规方法获得吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患C抗菌药物治疗无效时；④需要与非感部浸润性病变鉴别诊断者。三、C院治疗标准及病情严重程度的评价1.院治疗标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；≥65。以下基础疾病或相关因素之一）慢性阻塞性肺疾病）糖尿病；）慢性心、肾功能不全）恶性实体肿瘤或血液病）获得性免疫缺陷综合征(AID吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；）近１年内曾因C院；）精神状态异常；）脾切除术后；10器官移植术后；11慢性酗酒或营养不良；12长期应用免疫抑制剂。以下异常体征之一：①呼吸频率≥3次/m；②脉搏≥10/min动脉收缩压<90mmH≥40或<；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。9 99以下实验室和影像学异常之一：①WBC>1/或<×1/，或中性粒细胞计数<11/L②呼吸空气时Pa0600F<309 992 2 2文案大全实用标准文档2Pa>50m；③血肌酐(SCr尿素氮(BUN)>71mmol/④血红蛋白<90g/L胞压积(HCT白蛋白<25g/L败血症或弥漫性血管内凝血(D据如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(P和部分凝血活酶时间(APT长、血小板减少；⑦线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现灶迅速扩散或出现胸腔积液。22重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住I疗：障碍。频率≥30/min2 2 2(3<600Fi<行机械通气治疗。2 2 2脓毒性休克。(6)X显示双侧或多肺叶受累，或入院4病变扩大≥5%(尿：尿量<2080ml或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、治疗原则：1.支持、对症治疗；2.及时经验性抗菌治疗；3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。4.重症肺炎建议转入IU五、抗菌素治疗应注意以下几点：1.尽早给予抗菌素治疗，初始治疗应在诊断后小时内给予，治疗前尽可能采集病原学标本。2.治疗4872时后应进行病情和疗效评估，如治疗无效应分析原因，可更改抗菌行经验性治疗，或根据细菌及药敏更改方案。3.初始经验治疗要求覆盖C常见病原菌推荐β内酰胺类联合大环内酯类或单用呼酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4.疗程视病原菌决定，一般细菌疗程—1天，肺炎支原体和衣原体10—14，免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。文案大全实用标准文档支气管哮喘一、定义支气管哮喘是由多种细胞包括症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular性疾病。这种慢性炎发作性的喘息气急，多数患者可自行缓解或经治疗。二、诊断（一）诊断标准1.复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学激以及病毒性上呼吸道、运动等有关。2.作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：（）支气管激发试验或运动激发试验阳性；1（）支气管舒张试验阳性[秒钟用力呼气容积（F增加≥1%且FEV加绝对值≥200ml] 11（）最大呼气流量（P日内变异率≥20。%符合1或、条者，可以诊断为支气管哮喘。（二）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation期（persistent解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持个。（三）分级1.情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表。水平的分级：见表。急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷分级，见表。表1级态症状每周次（第级）现

级点文案大全1111111轻度持续（第级）中度持续（第级）重度持续（第级）

夜间哮喘症状≤每月次FEV8计值或P8人最佳值，PEFFEV异率<20% 1症状≥每周次，但每日次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月次，但每周次FEV8计值或P8人最佳值，PEFFEV异率2030% 1每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周次FEV07计值或PE人最佳值，PEFFEV变异率>30% 1每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV60%值或PEF佳值，PEFFEV异率>30% 1表2控制水平分级完全控制 部分控制 未控制（满足以下所有条件）

（在任何一周内出现以（在任何一周内）下～项特征）白天症状无（或≤次周） >次周活动受限 无 有夜间症状憋 无醒

有 出现项或以上部分控制特征需要使用缓无（或≤次周） >次周解药的次数肺功能 正常 正常预计值（或本人最（PEF佳值）的80FEV1急性发作 无 ≥每年次 在任何一周内出现次表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度气短步行上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式 连续成句 单词精神状态可有焦虑尚时有焦虑或烦

重度 危重休息时端坐呼吸单字 不能讲话常有焦虑、烦躁嗜睡或意识文案大全L/mL/min2安静出汗 无呼吸频率 轻度增加

燥 模糊有大汗淋漓增加 常＞3次/min辅助呼吸肌活动及三凹征

常无 可有 常有

胸腹矛盾运动哮鸣音

散在呼吸末期

响亮、弥漫 响亮、弥漫减弱乃至无脉率（次/min＜1001120 ＞120

脉率变慢或不规则奇脉最初支气管扩张

无，＜10可有，102常有，＞2mm无，提示呼吸mmHg mmHg （成人） 肌疲劳＜6＜100剂治疗后PF预计值或个人最佳值%

＞80%6080%作用持续时间＜2hPa吸空气,mmHg)

正常 ≥60 ＜60 ＜60Pa(mmHg)＜452SaO吸空气,%＞952pH

≤45≥45＞459195≤90≤90降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。三、治疗（一）长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为级，见表。表4根据哮喘病情控制分级制定治疗方案注： 吸入性糖皮质激素。

☆长效β受体激动剂。2对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第级治疗方案哮喘患者症状明显，应直接选择第级治疗方案。从第级到第级的治疗方案中都以方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：1.快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；文案大全实用标准文档2.据病情严重程度及治疗反应选择方案；3.要时行气管插管和机械通气。（三）治疗方案：1.般治疗：氧疗、维持水电平衡等；22支气管扩张剂：β受体激动剂（首选吸入应用胆碱能药物（吸入、茶碱类药物；23应用消炎、抗过敏药：糖皮质激素、抗白三烯药等；4根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。（四）出院标准：1口服或吸入药物维持，无喘息发作；2.PEF值或个人最佳值的6%文案大全实用标准文档支气管扩张症一、定义支气管扩张症气管树的异常扩张为一种常见的呼吸道慢性化脓导致支气管持久扩形。多继发于急、慢性呼吸道感染及支塞后。临床表现慢性咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。二、病因1.天性：少见。．继发性：多见。支气管肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：1支气管肺感染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。2.气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气。3.传性疾病：纤毛缺陷、а抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4.疫缺陷状态： 15.天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6.他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现（一）症状体征：大多数起源，早期临床症状不明显。1.性咳嗽、咳大量脓痰；清晨为多，可有异味和恶臭。血：复继发感染程长者，可伴贫血，杵状指。5.复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。（二）辅助检查：1.验室检查血尿便常规肝肾功能电解质血沉反应蛋（CP痰液涂片、痰培养药敏、痰液涂片找抗酸菌；2胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨CT超声心动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病。（三）影像学检查：是确诊的。规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、圆形、卵圆区或有液平，有一定诊断价值。气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。是判断能否手术切除的重要资料。文案大全实用标准文档部C特别是高分辨薄层C影像清晰结果准确是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可替代支做出诊断。气管镜检查：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、诊断要点：1慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；2肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；3肺HR支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断OPD发生在4岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺部干湿罗音散在分布。2.脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺CT见脓肿或脓腔。3.结核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺C发现病灶，多位于上叶。4.气管肺癌：4岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺C及纤支镜检查可鉴别。5.天性支气管囊肿：肺HR边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影，可有液平。七、治疗（一）治疗原则：1.除病原2促进痰液排除3控制感染4必要时手术切除（二）病原学治疗1解除诱发因素，积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体。2.验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。3病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。（三）支气管通畅，积除痰液位引流过支气管镜引流3.气管扩张剂应用4.血治疗（四）手术治疗应症：⑴病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。⑵反复咯血且出血部位明确者。忌症：⑴双肺广泛支气管扩张，⑵并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关）文案大全实用标准文档自发性气胸一、定义任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏膜破裂。为三类：1闭合性单纯性气胸：2张力性高压性气胸：3交通性开放性气胸：二、临床表现1诱因抬举重物等用力动作其他包括航空潜水作业等从高压环境突然进入低压环境；持续正压人工胸外伤等。2症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸现发绀、冷汗、虚脱、休克等。3体征：气管多向健侧移位患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音休。4胸部线检查气胸线以外肺纹理消失纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。三、诊断要点：1通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，2胸部线检查显示气胸征象是确诊依据。3对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断。四、鉴别诊断1急性心肌梗死：有急性胸