血液净化质控标准

南京市血透质控审核内容及结果记录、医疗机构基本要求（40分）审核内容规范要求审核结果（评分）主要存在问题区域规划（新设立中心）（1分）辐射区域人口〉20万，与已准入机构距离〉5公里透析单元数（2分）10V单元数W100基础设施环境、布局（4分）包括透析治疗区、水处理区、治疗室、候诊室、接诊区、办公区、污洗间、处置间、复用间和库房。各功能区域布局合理，区分清洁区与污染区。★有独立的污物通道透析单元（2分）每个透析单元面积=3.2m2,床（椅）间距=0.8mo水处理区（2分）面积〉机器占地面积的1.5倍，设备避免日光直射。护士站（2分）便于对患者实施观察及技术操作。分区治疗（4分）★乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。艾滋病、开放性结核病及烈性传染病患者应按照传染病防治法要求进行集中规范管理。专用设备透析系统（5分）透析机、水处理装置、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统、计算机网络、通风和温控设备。抢救条件（3分）有抢救设备、药品，具备急救能力。技术人员医师（5分）★医师数量至少2名与透析单兀数之比为21:15,其中一名为主治或以上技术职务任职资格;如透析单元数超过40，则至少有1名高级技术职称任职资格；血透医师均经过省卫生计生委认定的血液净化技术培训基地培训并考核合格。护士（5分）★护士总数与透析机之比为1:2o当班护士与透析单元数之比为1:5〜6。开展连续性肾脏替代治疗技术的单位，另配护士。透析床位（透析机）数250台时，有至少2名护士取得血液净化省级专科护士资质。血透护士均经过省卫生计生委认定的血液净化技术培训基地培训并考核合格。

工程师（2分）医院应有专人负责血液透析室的设备保养和维修，15台以上透析机的血液透析室应配专职技师1名。制度与规范规范要求审核结果（评分）主要存在问题建立规范合理的透析诊疗流程，严格遵守血液净化诊疗技术规范、操作规程和诊疗指南。（1分）建立工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等管理制度。（1分）建立血液净化治疗的应急预案，如火警、停电、停水、透析器破膜、管路脱离、管道内血液凝血、透析机器故障、医院感染暴发等应急预案。（1分）二、技术管理要求（共计20分）技术管理规范要求审核结果（评分）主要存在问题1、严格掌握血液净化适应证和禁忌证（1分）2、★首次血液透析和接受新转来的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒标记物、丙肝抗体、HIV和梅毒抗体检测。阴性者每半年复查一次。血液透析患者出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高时，应立即进行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测（4分）3、血生化、血常规等定期复查，1次/3月（4分）4、血液净化治疗前，应当向患者或家属告知治疗目的、方式选择、风险、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（2分）5、建立健全血液净化治疗患者病历，并进行评估透析充分性、并发症防治相关检查和记录、随访等。透析病历包括首次病历、透析记录、病程记录、化验记录、用药记录等。（5分）6、严格遵守血液净化耗材使用规范。★不得重复使用一次性血液净化耗材。（2分）7、定期登录“全国血液透析患者病例信息登记系统”（/hd/）,上报血透病例相关资料.（2分）

三、感染预防及控制（共计25分）感染预防及控制规范要求审核结果（评分）主要存在问题1、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。（1分）2、保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。（2分）3、定期做空气培养（1次/月），并记录备案。（2分）4、每次透析结束应更换床单、被套、枕套等，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。（2分）5、每个透析间设有洗手设施。（3分）6、★根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围，并记录备案。（3分）7、建立透析液和透析用水质量监测制度，并记录备案：1）透析用水每月进行1次细菌培养，米样在水处理机器进入血液透析机器和回水末端米样，细菌数不能超出200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次。（3分）2）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器进口或出口处用一次性注射器抽取标本，细菌数不能超过200cfu/ml，当超过50cfu/ml应该寻找原因，并米取干预措施；细菌培养应该米用水质细菌培养的专业培养方法。（3分）8、每天透析结束后，应参照透析机制造厂商的推荐方法进行消毒，消毒有化学消毒、热消毒等。如透析中有破膜、漏血、血液进入压力检测系统时，应在该次治疗结束后对透析机内部进行化学消毒.（3分）9、医务人员应每年定期进行常见血源性感染病原学的检查.（1分）10、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行登记、分类和处理。（2分）四、其他（共计15分）其他其他审核内容审核结果（评分）主要存在问题1、环境卫生。（2分）2、流程与秩序。（2分）3、治疗室要求。（2分）4、污洗间要求。（2分）5、库房要求。（1分）6、透析液配制及使用要求。（2分）7、水处理维护记录（包括故障维修、保养、再生和更换活性炭、树脂、反渗膜等）。（2分）8、透析机维护记录（包括故障维修、保养等）。（2分）。注:其中打★黑体部分为主要条款，如不达标需要尽快整改，且要加强督查。该中心突出问题1、2、3、该中心的亮点1、2、3、专家签字：年月日南京市血透质控透析质量调查表单位名称:人口统计:…1血液透析总人数一一.一一/男性.一一..一..一……/女性..一.._2一年龄分布：<18岁.一一一一/18-75岁./>75.岁原发病因：慢性肾小球肾炎一……一一/糖尿病肾病/高血压肾病一一/间质性肾炎…一…狼疮性肾炎/其它

血液透析持续时间:年血液透析生存时间相关人数：丄年生存人数/5年生存人数一10年生存人数一―一一一一/20年生存人数传染病血液透析患者人数:…乙肝患者人数:…原发一一一一一/继发.一丙肝患者人数:…原发一/继发乙肝丙肝患者人数一一一一一一质量管理方面基础数据：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员年度血液透析总例数/年度血透治疗总例次年度维持性血透患者的死亡例数年度维持性血透患者透析丄年内死亡率一一一年度血透中严重并发症发生例次年度血透患者乙旺病毒表面抗原转阳病例数年度血透患者丙旺病毒抗体转阳病例数一一一一一一年度血透转腹透例数/血透转肾移植例数维持性血透患者质量监测指标：年度溶质清除（尿素下隆率一URR>65%）例数……一一一一一一一年度肾性贫血的纠正（血红蛋白21丄0g/L）例数一一一一年度钙磷代谢（血清磷丄.13-1.78mmo丄/I）例数一一一一一_.（血清钙2?.