呼吸系统疾病 支气管哮喘的诊疗（内科学课件）

支气管哮喘了解熟悉掌握哮喘的定义、诊断标准、哮喘的控制水平分级、急性发作期及慢性持续期的治疗原则哮喘的临床表现、实验室及其他检查、鉴别诊断及常用哮喘治疗药物哮喘的流行病学、病因和发病机制、病理及哮喘的教育和管理教学目标概述支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。概述常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解病因遗传：哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素：

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2

感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关

发病机制1．变态反应与气道炎症：当变应原第一次进入机体内后，通过T淋巴细胞的传递作用，促进B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE受体。当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，合成并释放多种活性介质，致使平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状。

同时炎症介质引起多种炎症细胞（嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等）从外周血液循环中聚集到气道周围形成气道慢性炎症，炎症细胞又经活化，再次释放出数十种的炎症介质和细胞因子，使气道黏膜上皮破坏、微血管渗漏、黏膜水肿、腺体分泌增加，导致迟发相哮喘反应的发生。

气道慢性炎症也使气道对于各种刺激因子的作用产生高反应性。发病机制发病机制速发型哮喘反应：吸入变应原几乎同时立即发生反应、15-30min达高峰、2h后恢复正常。迟发型哮喘反应：吸入变应原6h左右发病、持续数天。双相型哮喘反应发病机制2．气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。AHR是哮喘的基本特征。出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。发病机制3.神经因素肾上腺素能神经：β受体功能低下胆碱能神经（迷走神经）张力亢进非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统发病机制总结遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道重构气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性支气管哮喘早期：无明显器质性改变。疾病发展：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性；支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液→粘液栓→肺不张管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚→管腔狭窄

病理病理长期反复发作气道重构支气管平滑肌肌层肥厚气道上皮细胞下纤维化基底膜增厚显微镜下：气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。病理哮喘发作时的气道正常气道（一）典型发作临床表现1．症状先兆喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等；发作时呼气性呼吸困难；端坐呼吸、发绀等；伴干咳或咳大量白色泡沫痰；在数分钟内发作，持续数小时至数天；经平喘药治疗后缓解或自行缓解。临床表现2．体征发作时胸部过度充气；叩诊呈过清音；两肺广泛哮鸣音；“沉默肺”。（二）哮喘的特殊表现类型临床表现胸闷为主要症状。胸闷变异性哮喘运动性哮喘哮喘症状在运动时出现，多见于青少年。药物诱发性哮喘服用阿司匹林、普萘洛尔（心得安）等诱发。咳嗽变异性哮喘反复发作性咳嗽，一般止咳、抗感染治疗无效，解痉、平喘有效。（三）并发症临床表现气胸肺不张纵隔气肿哮喘发作时COPD支气管扩张慢性肺源性心脏病长期反复发作后（一）血常规检查辅助检查哮喘发作嗜酸性粒细胞↑。并发细菌感染白细胞总数、中性粒细胞↑。（二）痰液检查涂片嗜酸性粒细胞↑。（三）肺功能检查辅助检查1.通气功能检测哮喘发作时FEV1、FEV1/FVC（％）↓；PEF↓、昼夜PEF变异率≥20％；RV、TLC、RV/TLC↑。缓解期上述指标逐渐恢复。（三）肺功能检查辅助检查2.支气管激发试验激发剂乙酰胆碱组胺……通气功能↓气道阻力↑FEV1下降≥20%，为激发试验阳性气道高反应吸入测定气道反应性（三）肺功能检查辅助检查3.支气管舒张试验测定气道可逆性支气管舒张药沙丁胺醇特布他林异丙托溴铵……吸入FEV1增加≥12%+绝对值增加≥200ml为阳性可逆性的气道阻塞20分钟后（三）肺功能检查辅助检查4.PEF及其变异率哮喘发作PEF↓PEF昼夜变异率≥20％可逆性的气道改变（四）动脉血气分析辅助检查严重发作PaO2↓，PaCO2↓，pH↑，呼吸性碱中毒重症发作呼吸性酸中毒或伴代谢性酸中毒（五）胸部X线检查辅助检查哮喘发作两肺透亮度增加。缓解期无明显异常。并发感染肺纹理增加、炎性浸润阴影。（六）特异性变应原检测辅助检查血清特异性IgE↑皮肤和吸入变应原测试诊断（一）诊断标准：符合1～4条或4、5条者，均可诊断。

1．反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，多与接触冷空气、变应原、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时双肺闻及哮鸣音。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。诊断（一）诊断标准：符合1～4条或4、5条者，均可诊断。

5．不典型者至少具备下列一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。诊断（二）分期及分级1.急性发作期喘息、咳嗽、气促、胸闷等突然发生或加重，伴呼气流量降低。常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，<60％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

降低

诊断2.慢性持续期无急性发作；长时间内不同程度地喘息、咳嗽、胸闷等；可伴肺通气功能下降。诊断临床特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在一周内出现以下1-2项）未控制白天症状无（或≤2次/周）>2次/周

在任何一周内出现3种或以上部分控制的表现

活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药或急救治疗无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常预计值或本人最佳值）的80％慢性持续期哮喘控制水平的分级鉴别诊断支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难病史可有过敏病史，既往有哮喘多有高血压、冠心病或心瓣膜反复发作史病史发病年龄青少年较多见老年人多见哮喘形式带有哮鸣的呼气性呼吸困难吸气和呼气均感困难,重者咳粉红色泡沫痰肺部体征两肺可闻及哮鸣音两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音心脏体征心脏无异常原有心脏病体征X线检查发作时两肺透亮度增加，有肺淤血或肺水肿征和心脏扩大缓解期正常，心影正常影像1．左心衰竭引起的呼吸困难

2．喘息型慢性支气管炎

多见于老年人；以慢性咳嗽、咳痰为主；喘息可长年存在，寒冷季节加重；两肺可闻及湿啰音；病程迁延者有肺气肿体征。鉴别诊断3.支气管肺癌肺癌的呼吸困难和喘鸣等症状常无诱因；症状进行性加重；痰脱落细胞学检查、胸部X线、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查有助鉴别。鉴别诊断治疗（一）治疗哮喘的药物控制性药物：需长期使用，主要治疗气道的慢性炎症，亦称抗炎药。吸入型糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂缓释茶碱……（一）治疗哮喘的药物缓解性药物：迅速舒张支气管，也称支气管舒张药。短效β2受体激动剂短效吸入型抗胆碱能药物短效茶碱全身用糖皮质激素……治疗1．β2肾上腺素能受体激动剂激动呼吸道的β2受体，舒张支气管平滑肌，扩张支气管。短效β2受体激动剂长效β2受体激动剂治疗1．β2肾上腺素能受体激动剂短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗；作用时间：4～6h；控制哮喘急性发作的首选药物。治疗1．β2肾上腺素能受体激动剂长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗；作用时间：10～12小时；须与吸入激素联合应用；最常用的哮喘控制性药物。治疗抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度、拮抗腺苷受体等作用，舒张支气管平滑肌；还具有抗炎作用。与糖皮质激素合用具有协同作用。2．茶碱类药

治疗2．茶碱类药口服氨茶碱片、茶碱控释片、氨茶碱注射液；主要用于危重症哮喘。注意监测茶碱血药浓度。治疗3．抗胆碱药阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管，减少黏液分泌。常用药物：异丙托溴铵、噻托溴铵与β2受体激动剂合用能增强疗效，适用于夜间哮喘及痰多哮喘。治疗4．糖皮质激素主要作用机制：抑制炎症介质的释放，抑制细胞因子的生成，抑制炎症细胞的迁移和活化。增强平滑肌β2受体的反应性。是当前控制哮喘发作最有效的药物。治疗4．糖皮质激素口服剂：吸入无效或需短期加强治疗的患者常用药物：泼尼松、泼尼松龙。可用大剂量短疗程，30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。治疗4．糖皮质激素静脉给药：重度和危重度患者；氢化可的松：400～1000mg/d；或甲泼尼龙：80～160mg/d；症状缓解后逐渐减量，改口服或吸入剂。治疗5．白三烯调节剂调节白三烯的生物活性，抗炎和舒张支气管平滑肌。常用的药物：扎鲁司特20mg，每日2次；孟鲁司特10mg，每日1次；主要副作用：胃肠道症状。治疗6．抗IgE抗体是人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体，能阻断游离的IgE与IgE效应细胞表面受体的结合，中止变态反应和炎症反应的发生。主要用于：其它药物治疗后症状仍未控制，且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。使用方法：每2周皮下注射1次，持续3～6个月。治疗（二）急性发作期的治疗1．轻度雾化吸入短效β2受体激动剂第一小时内每20分钟吸入1～2喷每3～4小时吸入1～2喷效果不佳茶碱缓释片或短效抗胆碱药雾化吸入。加用治疗2．中度①吸入短效β2受体激动剂，第1小时内持续吸入，再根据病情调整吸入间隔时间；②联合吸入短效抗胆碱药+激素③静脉茶碱。治疗3．重度和危重度①持续雾化吸入短效β2受体激动剂；②联合吸入短效抗胆碱药+激素③静脉茶碱。④静脉激素：氢化可的松400～10