内科护理学-糖尿病病人的护理-课件

糖尿病病人护理

主要内容概述分类

病因及发病机制

临床表现实验室检查

诊断要点治疗要点

常用护理诊断

护理措施及依据

保健指导

一、概述

流行病学全球糖尿病：估测

1994年约1.20亿，1997年约1.35亿2000年约1.75亿预测

2010年约2.39亿，2025年约3.00亿在发达国家上升45％，

在发展中国家上升200％21世纪在中国、印度、非洲某些发展中国家流行疾病的定义

糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢紊乱和继发性水电解质代谢紊乱。

疾病的特征糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是其主要特征。

二、分类

糖尿病分类

既往分类复杂有十多种

1.发病年龄：幼年型,成年型

2.病情：轻、中、重

3.是否用胰岛素：依赖型，非依赖型

4.胰岛素敏感性：脆性，稳定型

5.体重：肥胖型，非肥胖型

6.临床症状:隐性，亚临床期(应激性)，糖尿病病因学分类（1997，ADA）1型糖尿病（B细胞破坏，引起胰岛素绝对不足）（1）免疫介导（2）特发性2型糖尿病（不同程度的胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足）特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM)

1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等

1型糖尿病—特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退

2型糖尿病-最多见：占糖尿病者中的90%左右-中、老年起病：近来青年人亦开始多见-肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压-多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现-发病初大多数不需用胰岛素治疗

特殊类型糖尿病1、β细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病:

如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病:

如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等5、药物或化学因素诱致:

如糖皮质激素、苯妥英钠、α干扰素等6、感染:

如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病8、遗传性糖尿病综合症:

如Klinefelter综合症、Turner综合症妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGT）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型三、病因及发病机制

糖尿病病因及发病机制复杂，至今未完全阐明。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫和环境等因素有关。环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病2型糖尿病—病因&发病机理遗传易感性较强：单卵双生共显率(90～100％)发病危险性：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060重点

四、临床表现临床表现

代谢紊乱综合征

急慢性并发症

代谢紊乱综合征

典型的临床表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食及体重减轻。也可出现皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、便秘等症状，部分患者无明显临床症状，偶于体检时发现高血糖。

多尿—由于血糖升高造成渗透性利尿，导致病人尿量增多，每日可达2-3L以上；多饮—由于多尿失水，使病人口渴而饮水；多食—由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰岛素分泌，病人食欲常常亢进，易有饥饿感；体重减轻—由于代谢失常，能量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，病人常感乏力、虚弱，体重减轻。急慢性并发症

病程较长、控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症。

并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒

糖尿病非酮症高渗性昏迷

乳酸性酸中毒感染糖尿病慢性并发症

心血管病变

肾脏病变

神经病变眼部病变

糖尿病足

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平称为酮血症。若代谢紊乱进一步加剧，血酮升高超过机体处理能力，由于乙酰乙酸、ß-羟丁酸均为较强有机酸，便发生代谢性酸中毒。常见诱因感染；胰岛素剂量不足或中断治疗；饮食不当，手术、创伤、急性心肌梗塞等引起的应激状态；妊娠和分娩；

临床表现

1。早期:三多一少加重

2。晚期:*疲乏无力,极度口渴,恶心、呕吐

*酸中毒→呼吸深快(40次/分),烂萍果味

*脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸加快→严重脱水，

→血压下降→昏迷、死亡。

*.呕吐、不进食→血钾下降,纠正酸中毒，血钾下降加重

*酮体剌激消化道→腹痛→误诊急腹症实验室检查血糖：多在16.7-33.3mmoL/L血酮：多在4.8mmoL/以上血气分析：碱剩余负值增大，CO2结合力下降,PH下降糖尿病非酮症高渗性昏迷

高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。常见诱因有：感染、脑血管意外、严重肾疾患，以及糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等药物，或因口渴而大量饮用含糖饮料而诱发。起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，最后陷入昏迷。各种感染

高血糖→组织糖↑→G+菌生长↑→感染。抵抗力下降(WBC吞唑运动下降)→感染

1.皮肤疖肿

2.肺TB、肺炎

3.肾盂肾炎、膀胱炎

4.败血症

5.足和手轻度损伤→感染、坏死

慢性并发症心血管病变

代谢紊乱→高血脂、高血糖、高凝状态→动脉硬化

(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高

B)脑血管意外

C)高血压

D)足部A栓塞→干性坏疸是近代糖尿病主要死因，约占75%。糖尿病肾病

糖尿病肾病指毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病主要的微血管病变之一。临床表现为蛋白尿或白蛋白尿，血压升高，肾功能下降以至肾衰。

糖尿病肾病分5期初期：高灌注、高滤过、高球内压；基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；早期肾病期：持续性微量白蛋白尿（20~200ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白

>0.5g/24h），肾功能逐渐减退；尿毒症期肾衰神经病变神经病变可累计中枢神经和周围神经，尤以后者为常见临床表现：

*感觉神经——肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重）呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）、肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重）

*运动神经——肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。

*自主神经病变——胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变也是糖尿病重要的微血管病变之一

糖尿病患者失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。糖尿病足

糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足

五、实验室检查血糖测定

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

糖化血红蛋白

血清胰岛素和C肽测定

血糖测定

空腹及餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的依据，血糖也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。目前多采用葡萄糖氧化酶法，用于具体患者作诊断时主张用静脉血浆葡萄糖测定，空腹血糖正常范围为3.9-5.6

mmoL/L,

餐后2小时血糖正常小于7.8

mmoL/L。

当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。WHO推荐成人口服75g葡萄糖，儿童为每公斤体重1.75克，总量不超过75克。方法：OGTT应在清晨进行，禁食至少10小时。试验前3天每日进食碳水化合物量不可少于150克。试验日晨空腹取血后将葡萄糖溶于250-300毫升水中，于5分钟内饮完，服后30、60、120、和180分钟静脉取血浆葡萄糖或服糖后2小时测静脉血浆葡萄糖。口服葡萄糖耐量试验

糖化血红蛋白A1（GHbA1）为血红蛋白中缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主。GHbA1测定可反映采血前2-3月的血糖总水平，果糖胺（FA）可反映近2－3周血糖水平,均可以补充空腹血糖只反映瞬时血糖值的不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。糖化血红蛋白和糖化血浆清蛋白测定

血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解细胞功能和指导治疗，但不作为糖尿病的诊断依据。血浆胰岛素和C肽测定

六、诊断

目前仍以高血糖结合临床表现作为诊断依据。1997年美国糖尿病协会（ADA）提出新的糖尿病诊断标准，1999年我国决定采纳新标准。诊断标准（ADA，1997）典型的糖尿病症状

+随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)

或OGTT2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)（症状不典型者需另一天再次证实）糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（IFG）IGT

—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l的情况；IFG

—空腹血糖≥6.1mmol/l但<7.0mmol/l的情况。诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊断注意点在无糖尿病临床症状时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查

七、治疗要点

糖尿病的治疗特点早期治疗长期治疗综合治疗系统治疗个体化治疗

糖尿病的综合治疗糖尿病的治疗手段饮食治疗运动治疗药物治疗

口服降糖药胰岛素手术治疗

胰腺移植(同种异体)

胰岛移植(同种异体；异种异体)

胰肾联合移植(同种异体)糖尿病饮食治疗合理控制总热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐糖尿病运动疗法1. 对于心血管的作用： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢3. 改善患者健康状况,提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育口服降糖药物

促胰岛素分泌剂 磺脲类：苯甲酸衍生物双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂胰岛素治疗1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生

高血糖脂肪分解酮体胰岛素的适应症1型糖尿病出现糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性应激状态如急性心肌梗塞和脑血管意外等因伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；某些继发性糖尿病糖尿病酮症酸中毒的抢救输液：是抢救首要的、极其关键的措施。小剂量胰岛素应用：0.1U/kg/h，该剂量对酮体生成产生最大抑制，又不至于引起低血糖及低血钾。纠正电解质紊乱：主要是适宜的补钾，纠正酸碱平衡失调：在补液和胰岛素治疗过程中，随着酮体的消除，代谢性酸中毒可以得到改善和纠正，不必补碱。只有重症酸中毒，如pH<7.1方需补碱。诱因及并发症的防治：控制感染等诱因，防治脑水肿、休克、心力衰竭及肾功能衰竭等。八、常用护理诊断和

护理措施常用护理诊断营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量

有感染的危险

潜在并发症

其它：有体液不足的危险、活动无耐力、自理缺陷、焦虑、知识缺乏

营养失调的护理：低于机体需要量或高于机体需要量

饮食护理

运动护理口服降糖药物护理胰岛素治疗护理饮食护理制定合理的总热量平衡膳食制定合理的总热量（1）

以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量。成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要制定合理的总热量（2）劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035制定合理的总热量（3）——简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重10%肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%平衡膳食（1）

任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全。应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类平衡膳食（2）碳水化合物提供的热能占每日总热能的50～60%蛋白质提供的热能不超过每日总热能的15%脂肪提供的热能不超过每日总热能的30%热量的分配根据病人饮食习惯、病情和治疗药物的需要进行热量的分配（1）每日三餐：1/5，2/5，2/5

（2）每日四餐：1/7，2/7，2/7，2/7

运动护理运动治疗的意义促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢糖尿病运动疗法的适应人群运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最为适合稳定的1型糖尿病患者运动治疗的禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳运动类型最好做有氧运动，即消耗氧的运动，多为大肌肉群运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等

运动时间段的选择通常于餐后1—3小时之间活动为