临床低钾血症分级、补钾量评估、给药途径选择、注意事项、要点总结及治疗

临床低钾血症分级、补钾量评估、给药途径

选择、注意事项、要点总结及治疗案例再现某患者因急性白血病入院治疗。期间出现低钾血症，医院给予氯化钾微量泵泵入纠正低钾。医嘱单显示：20XX年9月14日一9月17日「长期医嘱」给予氯化钾3g/日微量泵泵入（4小时）。同时9月14日，「临时医嘱」给予氯化钾3g/日微量泵泵入（4小时）。期间9月15日复查血钾为4.2mmol/Lo9月17日9:00,继续按长期医嘱给予输液及氯化钾微量泵泵入，11:05患者出现腹痛，12:01给予昂丹司琼4mg入液，此时微量泵氯化钾已经泵完。13:33患者出现心律失常，心率最高175次/分，最低35次/分。14:00,患者瞳孔散大、呼之不应，给予抢救，抢救无效，于15:20死亡。补钾治疗是纠正低钾血症的基础治疗手段，但是如果补钾不当，也可能造成严重后果，一如上文案例。滴注浓度过高、滴速过快、用药过量都有可能造成严重后果。低钾血症分级生理状态下，成人体内钾的总含量约4000mmol；绝大多数存在与细胞内，仅2%在细胞外。正常血清钾离子浓度为3.5—5.5mmol/L；低钾血症是指血清钾离子浓度V3.5mmol/L。根据血清低钾程度分为三级：轻度低钾血症：血清钾离子浓度3.0—3.5mmol/L；中度低钾血症：血清钾离子浓度2.5—3.0mmol/L；重度低钾血症：血清钾离子浓度V2.5mmol/L；导致低钾血症的原因很多，凡是可以引起钾摄入不足、排出过多以及分布异常的因素均可引起低钾血症。低钾血症治疗除了积极查找原发病因并处理外，补钾是主要治疗方法。补钾治疗的目标：预防或治疗危及生命的并发症（心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力），补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因。1、补钾量的评估：根据血清钾水平，大致预估补钾量：轻度低钾：100mmol（相当于氯化钾8g）;中度低钾：300mmol（相当于氯化钾24g）;重度低钾：500mmol（相当于氯化钾40g）;但绝不能一天全补进去，一般每日补钾不超过200mmol（15g氯化钾，1g氯化钾含钾13.4mmol）为宜。2、补钾给药途径的选择：可以通过口服及静脉滴注、泵入等给药方式补钾。轻度首选口服补钾，中度低钾可口服，联合静脉补充；重度低钾以静脉为主，口服为辅。口服补钾：1）药物选择：对于轻度（大多数低钾血症患者的血清钾浓度为3.0-3.4mmol/L,并无明显症状）至中度低钾血症患者以及慢性疾病引起的低钾血症，推荐首选口服补钾［3］。10%氯化钾注射液是较易获得，也是较为常用的补钾药物；用于口服补钾吸收好且安全性高。2）给药方案：10%氯化钾溶液分次口服；通常在口服40-60mmol钾盐后血钾浓度可以上升1.0—1.5mmol/L[8]o3）注意事项：口服氯化钾注射液对胃肠道刺激性较强，口服可出现恶心、呕吐、腹痛等不适，严重甚至会出现消化性溃疡和出血。胃肠刺激解决方案：①饭后用药；®10-20mL的10%氯化钾注射液以果汁或牛奶稀释后口服；③换用氯化钾缓释片。静脉补钾对于无法口服、重度低钾血症、存在症状（心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解）的患者必须更快速的补钾，可以采取静脉滴注/泵入补钾。1）静脉滴注补钾：10%的氯化钾注射液属于高警示药品，未经过稀释，不得直接静脉滴注。溶剂选择：首次静脉给药，氯化钾宜选用生理盐水为溶剂，因为葡萄糖会刺激胰岛素的分泌，使钾进入细胞引起钾一过性降低（约降低0.2—1.4mmol/L）o如血钾正常，则将氯化钾加入葡萄糖溶液静滴，预防高钾血症。滴速：药品说明书推荐经静脉补钾一般不超过0.75g/h（10mmol/h）；《内科学》推荐一般以20一40mmol/h为宜，不超过50一60mmol/h[o浓度：以含钾20—40mmol/L或氯化钾1.5g—3.0g/L为宜;不应超过3.4g/L（45mmol/L。补钾量：每日补钾量为3—4.5g（40-60mmol）,补钾总量的上限参考上文预估值。一般给药方案示例：10-15mL的10%氯化钾注射液加入500mL的0.9%氯化钠溶液中静滴，滴速为30滴/min。2）静脉泵入补钾对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应选择中心静脉通路，用微量泵泵入⑶。相较于静脉滴注，泵入补钾速度可提高至1一1.5g/h（13.3一20mmol/h）。缺钾导致的严重快速性室性异位心律失常补钾方案示例：钾盐浓度0.5%,甚至1%；泵速：1.5g/h（20mmol/h）,每日补钾量可达10g或10g以上。注意事项1）补钾必须监测肾功能和尿量，每日尿量>700mL,每小时>30mL则补钾安全。2）外周静脉补钾速度超过10mmol/h,可能出现疼痛和静脉炎;超过20mmol/h会产生严重的静脉刺激[3],如果需要较高的补钾速度，宜选择中心静脉通路。3）外周静脉注射疼痛解决方案：a.选择恰当的浓度和滴速；b.硫酸镁、利多卡因热敷缓解局部疼痛；c.更换为中心静脉通路。4）补钾治疗期间，需要密切监测：对于低钾引起的心电图异常或心律失常、输注高浓度、大剂量钾溶液的患者需要持续心电监护。重度低钾血症患者，初始治疗阶段，推荐每2-4h监测一次血钾;直至血清钾恢复至浓度可持续高于3.0—3.5mmol/L,且临床症状/体征消失。5）对于补钾效果不佳的顽固性低钾血症患者，需同时注意镁的补充。6）为了避免补钾过量的问题，一定要注意控制氯化钾用量、浓度、滴速/泵速。7）低钾血症的纠正时间，轻度一般5d左右，中重度患者需要15