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文档简介

医疗损害鉴定申请书申请人基本信息姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：籍贯：现住址：申请背景申请人在接受医疗服务时，发生了以下情况（请勾选）：医疗过程中发生了医疗过失或错误；医疗服务未达到合理标准；医疗服务对申请人健康造成了损害。病历资料病历号：就诊医院：就诊科室：病历时间：病历类别（门诊/住院）：病历摘要：申请人需提供全部病历资料，并以此为据，请求进行医疗损害鉴定。申请详细描述在此说明事情发生的具体经过，包括医疗服务的时间、地点、方式以及申请人的症状表现等，并提供相关证据或其他材料供鉴定使用。申请理由申请人认为自己在接受医疗服务时受到了不公正待遇，请进行鉴定。申请鉴定机构申请人申请由以下机构进行医疗损害鉴定：机构名称：联系电话：联系地址：其他申请声明申请人声明自己提供的所有资料和信息均属实、真实，并对其承担全部法律责任。申请人同意申请机构为鉴定需要搜集的有关申请人的个人信息，包括但不限于医疗资料、病历信息等，并严格保密。申请人同意鉴定机构就鉴定结果向相关机构、人员提供必要的信息。如鉴定结果不属实，申请人同意承担鉴定机构因此可能遭受的法律责任。申请人保证所提供的任何文件均为原件或经法定授权的复印件，并同意鉴定机构对所提交的文件进行复印、归档和使用。签署声明我，（申请人姓名），保证所提供的申请信息和资料均属实、真实，愿意承担由此可能导致的法律责任。我已阅读并理解该申请书中的全

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