心力衰竭合并室性心律失常的治疗课件

心力衰竭合并室性心律失常的治疗1编辑版ppt心衰的流行病学国外：美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；国内：我国约有585万心衰患者，成人患病率约为0.9%；2编辑版ppt心衰的预后严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%，其中，50%～60%是为心脏猝死(SCD)。而SCD是由严重室性心律失常(VA)引起，故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率3编辑版ppt附：心功能与猝死NYHAⅢ1猝死

2其他

3CHFNYHAⅡNYHAⅣ猝死率64%59%33%

注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。4编辑版ppt心衰合并室性心律失常的病因CHF产生VA的原因包括：基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性；电解质失衡(特别是低钾、低镁)；酸碱失衡;血液动力学异常(如左室功能降低、前后负荷增加心室容量与压力负荷增加、心室扩张、心肌牵拉等);活动性心肌缺血;神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统、交感神经系统等);治疗CHF的药物影响(如地高辛、利尿剂).5编辑版ppt心衰合并室性心律失常的治疗

治疗原则：

一、基础治疗二、药物治疗三、非药物治疗6编辑版ppt一、基础治疗1、一般治疗：控制钠盐摄入

（2012ESC指南关于限制钠水的观念更新）限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食可改善预后；

心功能2-3级患者有益；心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限制钠盐摄入<2g/d.

限水：严重低钠血症（血钠<130mmol/L,液体摄入量应<2L/d.）轻中度患者常规限制液体可能没有益处。7编辑版ppt2、诱因治疗：2.1治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍，改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等

2.2低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其注意钾镁丢失）（1）原因：排出增加：利尿剂的大量应用；体内RAAS系统的激活，醛固酮活性增加；吸收减少：胃肠道的淤血；洋地黄类药物的应用抑制了肾小管对镁离子的重吸收。

8编辑版ppt2、2低血钾与低血镁

（2）不良后果：

低血钾：心电图改变：Q-T间期延长，出现U波；T波降低、低平或倒置；ST段下移；心律失常：以快速性心律失常为主低血镁：心肌收缩力降低；诱发心律失常；诱发洋地黄中毒9编辑版ppt心衰合并室性心律失常的治疗

治疗原则：一、基础治疗

二、药物治疗三、非药物治疗10编辑版ppt二、药物治疗1、常见的抗心衰药物2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展·利尿剂

适应症：所有心衰患者有液体潴留证据或有过液体潴留患者均应给与利尿剂

·

新型利尿剂即血管加压素受体拮抗剂；适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症者；

11编辑版ppt·

ACEI/β受体阻抗剂

除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患者都必须终身服用·ARB类适用于不能耐受ACEI类药物；也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻抗剂治疗后效果不满意患者；12编辑版ppt·醛固酮受体拮抗剂

适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用ACEI及β受体阻滞剂仍有症状；

注：当出现高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、肾功能不全者(肌酐>221umol/L)禁用·洋地黄类药物适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、β受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续出现症状者；

注：伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症；

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2、抗心衰药物对VA的影响

·血管扩张剂：如肼苯达嗪、哌唑嗪等对PVC频率与SCD无影响。

·磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率。

·拟交感神经药物：包括毗丁醇、舒喘灵均可增加PVC频率。

·强心甙：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频率无影响。

·ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减少SCD的发生二、药物治疗

14编辑版ppt二、药物治疗3、抗心律失常药物的应用目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常包括：频发室早；持续性室性心动过速，室性颤动；曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动力学障碍者。15编辑版ppt抗心律失常药物应用现状

·Ⅰa类：已淡出临床；·Ⅰb类：利多卡因为Ⅱb级推荐用药；·Ⅰc类：普罗帕酮应用更加严格；·Ⅱ类：β受体阻断剂，唯一降低远期死亡率·Ⅲ类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等；·Ⅳ类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动过速，及控制房颤房扑时心室率16编辑版pptCHF患者使用抗心律失常药物特点：

→疗效差，易发毒性反应；

→药物的负性肌力作用会诱发和恶化CHF;

→致心律失常作用。（参考表一、表二、表三）17编辑版ppt表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对

CHF诱发率/恶化率药物例数每日剂量（mg）诱发CHF例数（%）有CHF史例数有CHF史恶化利数（%）氟卡尼144200-4001（0.7）631（1.6）恩卡尼15370-2004（2.6）704（5.7）莫雷西嗪125600-12003（2.4）623（4.8）普罗帕酮108450-9005（4.6）434（9.3）美西律352300-12003（0.9）1463（2.0）室安卡因251600-24004（1.6）1074（3.7）合计113320（1.8）49119（3.9）18编辑版ppt表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发

生率研究药物例数恶化例数%奎尼丁1802015普鲁卡因胺5559美西律350237室安卡因180148恩卡尼1021515氟卡尼26312普罗帕酮124108合计1287117919编辑版ppt

表格三：Summaryofoutcomesinmajorclinicaltrials

involvingantiarrhythmicdrugsusagewithheartfailure.trialstudiedagentenrollmentcriteriatrialsizefollowupresultsclinicalmplicationcaveatsCAST(1987)Flecainide,encainidesvs.placeboPostMI(6days–2year)>5PVCs/hNOEFoutof1,727pts10monthsIncreaseinmortality7.7%vs.3.0%RecogitionofproarrhythmiasSWORD(1996)D-sotalolLVEF<40%RecentMI(6–42days)/HFwithremoteNYHAⅡⅢ93%3,121pts148daystTerminatedprematurelyduetoincreaseinmortality5%vs3.1%Empiricd-sotalolincreasesmortalityinICMCAMIAT(1997)Amiodaronevs.placeboRecentMI(6–45days)>10PVCsorNSVT1,202pts1.8years38%decreaseinSCD18%decreaseintotalmotality(NS)Amiodaronemay↓SCDandmortalityinrescentMIwithectopiesHighdiscontinuationrates36.4%vs25.5%下接续↓20编辑版ppt上接续↑trialstudiedagentenrollmentcriteriatrialsizefollowupresultsclinicalmplicationcaveatsDIAMOND-HF(1999)Dofetilidevs.placeboEF<35%Recenthospit-alization,NYH-AⅡⅢ90%,qtc<40ms;cre-atinineclear-eance>20CC/mL1,518pts(67%ICM)Nomortalitydiff-erence41%,HFadmissionsdec-reased;30%vs38%;TdP↓wi-th↓indose2.9%(75%infirst3daysDofetilideissafeinHFMaydecreaseadmissionsbypreventingAFOnly10%onBB;Highover-allmortal-ity;Dosingprotocolalter-edduringstudyALIVE(2004)Azimilidevs.placeboRecentMI(5–21days)EF15–35%(mean:29%)NYHAI48%3,717pts1yearNomortalitydifference12%;AFdecreas-edby50%;0.5vs.1.2%;<1%TdPandneutropeniaAzimilideissafeinICMandmay↓incidenceofAF

21编辑版ppt现今研究认为：√Ⅰ类抗心律失常药物：

有明显抑制心肌收缩力、促心律失常作用，并会增加心衰患者死亡率；

疗效差、副作用大，不能改善预后，一般不宜选用22编辑版ppt√

Ⅱ类β受体阻滞剂：

优点：→控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发的VA；

→可使衰竭心肌的β受体免遭高浓度儿茶酚胺的长期刺激，逆转心肌重塑，改善心肌缺血，有利于心肌功能的恢复；

→降低心衰患者猝死并使总死亡率降低

用法注意：应小剂量开始，逐渐增量、密切观察。

是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物23编辑版ppt√Ⅲ类钾通道阻滞剂：胺碘酮

优点：→仅有轻微的负性肌力作用；

→不增加猝死的危险性；→致心律失常作用小，个别可发生AV阻滞与扭转性VT，但多数可以预测和预防；

→具有非竞争性拮抗β受体、钙拮抗作用与ɑ受体抑制作用，可扩张外圈血管，降低后负荷，改善心功能。副作用：心外严重副作用为肺毒性损害所致肺泡和间质纤维化，但发生率甚低，激素可以逆转。

目前认为胺碘酮是CHF患者能耐受的少数抗心律常药物之一24编辑版ppt心衰合并室性心律失常的治疗

治疗原则：一、基础治疗二、药物治疗

三、非药物治疗25编辑版ppt三、非药物治疗·心衰患者猝死率较高，约占60%，而预防猝死最有效手段是植入心脏复率除颤器（ICD）;

·此外，对于心衰合并心室不同步的患者，

可实施心脏再同步化治（CRT），安置三腔心

脏起搏器使左右心室恢复同步收缩，短期内即

可改善症状

26编辑版ppt·ICD的应用→ICD对猝死的二级预防27编辑版ppt→ICD对猝死的一级预防28编辑版ppt推荐使用ICD适应症:二级预防：对可引起血流动力学不稳的室性心律失