临床药物治疗学十六泌尿系统疾病的药物治疗

第16章、泌尿系统疾病的药物治疗肾脏泌尿系统输尿管膀胱尿道排除代谢废物及毒物肾脏的功能调节水电解质酸碱平衡内分泌功能：肾素、EPO等

肾小球

肾单位肾小管肾组织结构

肾间质

系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生肾小球系膜基质和介质。基质毛细血管结构影响滤过因素滤过物分子大小及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷慢性肾功能衰竭基本概念病因、发病机制及病理生理临床表现诊断治疗概念慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF），简称慢性肾衰为各种慢性肾脏疾病进行性进展所引起的肾单位和肾功能不可逆的丧失导致代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调常进展为终末期肾衰竭具有全身各系统症状我国发病率每百万人口约为100-130男性高于女性，分别占60%和40%我国，高发年龄在40~50岁西方国家，高发年龄在60~70岁病因——各种慢性肾脏疾病原发性肾脏病：肾小球肾炎(我国)，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继发于全身病变的肾脏病：糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症（国外），系统性红斑狼疮性肾病，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂质代谢紊乱多肽生长因子和细胞因子的作用蛋白尿病理生理各种尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常小分子物质（<300D）：尿素、肌酐中分子物质（300~12000D）：甲状旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白高分子物质（>12000D）：糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调内分泌激素合成及代谢紊乱促红细胞生成素和1,25（OH）2D3产生减少多肽类激素灭活减少分期肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般无临床症状肾功能不全失代偿期：氮质血症期，CCr＜50%,SCr133~221μmol/L，临床症状较轻肾衰竭期（尿毒症早期）：CCr10~25%，SCr221~442μmol/L，临床症状明显肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：CCr＜10%，SCr>442μmol/L，临床症状严重临床表现代谢紊乱各系统临床症状1、代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱水平衡失调①脱水②水潴留钠平衡失调①低钠②钠潴留高钾血症代谢性酸中毒低钙血症高磷血症高镁血症1、代谢紊乱糖代谢紊乱胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱高脂血症蛋白质和氨基酸代谢紊乱营养不良影响发育易感染2、各器官系统症状胃肠道症状最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血2、各系统症状血液系统症状：贫血正常细胞、正常色素性贫血主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少，骨髓红细胞生成减少其它原因：感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等出血倾向凝血功能异常血小板功能减退2、各系统症状内分泌系统紊乱促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素2、各系统症状心血管系统症状：高血压

心力衰竭心包炎

动脉粥样硬化2、各系统症状肾性骨病：尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等2、各系统症状精神神经系统症状：外周神经病对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳植物神经病变

常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少2、各系统症状尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等2、各系统症状肺部症状肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染肺内转移性钙化2、各系统症状皮肤症状瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜2、各系统症状免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染诊断确定诊断

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快慢性间质性肾炎（进展相对较慢）加重慢性肾衰病情的可逆因素血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制治疗原则积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）饮食疗法：是治疗基础适时开始透析治疗最后王牌：肾移植▲药物治疗原则：严格控制血压最重要治疗措施要求：平稳降压避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素慎用解热镇痛药1、积极治疗原发病和加重因素治疗原发病是治疗的关键积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血压等并发症附：肾衰并发症的治疗水、电解质及酸碱失衡钙磷代谢失调

少食含磷高的食物：如动物内脏等增加饮食中钙的摄入活性维生素D3治疗治疗并发症水钠平衡失调

限制水盐摄入，钠盐摄入在1.0~3.0g/天使用利尿剂SCr<200μmol/L，可选用双氢克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次当SCr>200μmol/L需选用速尿40~80mg静脉注射或口服，每日2~3次在肾功能重度减退而血容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗治疗并发症高钾血症去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂血钾>6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%~50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素经上述处理无效者，即行紧急透析治疗并发症代谢性酸中毒轻、中度：口服碳酸氢钠1.0~2.0g，每日三次严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗并发症心血管并发症高脂血症低脂饮食运动药物治疗：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三脂显著升高者，常用吉非贝齐600mg/d治疗并发症高血压目标值，一般在140/90mmHg以下合并糖尿病者，应控制在130/85mmHg伴蛋白尿者应降至125/75mmHg以下低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：方案①利尿剂②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如科素亚50mg，口服，每日一次④钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受体阻滞剂：如倍他乐克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用治疗并发症尿毒症性心包炎

积极透析心包填塞时应立刻行心包切开引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术治疗并发症心力衰竭

限制水钠摄入常用扩血管药物，如硝酸盐制剂难以控制的心衰：积极行透析超滤药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用治疗并发症肾性贫血

重组人促红细胞生成素的应用EPOHct<25%开始使用，初始剂量50~100u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射目标值为Hct30%~35%，血红蛋白100~120g/L。用药2~4周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%~30%维持治疗副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等其它治疗：输血、维持性透析等治疗并发症肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢：血PTH>400ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常规口服上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术治疗并发症

神经、精神和肌病症状

充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充治疗并发症

肺部症状

充分透析纠正营养不良、贫血和心衰

皮肤瘙痒

纠正继发性甲旁亢、充分透析外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗2、饮食疗法优质低蛋白饮食“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生氮质血症Ccr50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6g2、饮食疗法“优质”——富含必需氨基酸的蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.0~1.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.2~1.5g为宜2、饮食疗法必需氨基酸疗法肌酐清除率(Ccr)<25ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治疗，如开同，口服每次4~8片，一日三次2、饮食疗法高热量饮食热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60%~70%脂肪应占总热量的30%~40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:12、饮食疗法其他

限制磷的摄入限制食盐(Na)摄入限制钾的摄入，如尿量正常可不限制伴水潴留患者应严格限制液体入量；无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁3、适时开始透析治疗开始透析时机：血肌酐>707μmol/L出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解血液透析机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透三次，每次4~6小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常腹膜透析特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。腹膜透析优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等4、肾移植CRF最彻底的治疗方法尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、HLA配型合适术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内