脑脊液检查在脑膜炎诊断中的价值2

脑脊液检查在脑膜炎诊断中的价值脑脊液循环侧脑室脉络丛侧脑室室间孔3th脑室中脑水管4th脑室L、M氏孔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒静脉窦静脉体循环脑脊液生化检查蛋白质<45mg/dl，升高的原因：1.各种炎症，导致的脑脊膜和脉络丛毛细血管通透性增加，2.椎管梗阻：梗阻部位越低，蛋白含量越高。3.肿瘤：肿瘤破坏BBB；梗阻原因。4.出血：1000个RBC＝1mg蛋白。5.神经根病变：GBS6.代谢障碍：糖尿病、Addison病、尿毒症等。脑脊液生化检查CSF糖占血糖的60-70%，葡萄糖含量取决于多因素….临床意义1.细菌或真菌感染：化脑时糖减低出现早，且显著，在24小时内可迅速降低到1mmol/L，疾病高峰时可消失；结脑或隐脑时糖降低较化脑出现的晚，程度较轻，结脑早期甚至正常，1周后开始减低。2.肿瘤：各种肿瘤，瘤细胞分解糖。3寄生虫4低血糖脑脊液生化检查氯化物，成人120－130，儿童111－123临床意义：1细菌、真菌、结核感染：分解糖成乳酸，PH值降低，故而氯化物降低。见于感染的急性期或活动期，并且与糖降低几乎同步。颅底或脑膜有炎症浸润、渗出、粘连，局部氯化物附着可以导致其降低，多见于晚期。结脑时氯化物降低比糖降低出现的要早！2病毒感染时氯化物常升高。脑脊液生化检查乳酸脱氢酶（LDH）：糖酵解过程中的重要酶促，炎症时升高，腺苷脱氨酶（ADA）:与免疫相关的核酸代谢酶，T细胞产生。CSF中ADA活性测定对诊断结脑的阳性率高达96%。C-反应蛋白（CRP）:一种应急时相蛋白，辅助诊断细菌感染的指标。可以作为指导治疗的指标。脑脊液细胞的来源和功能正常人CSF中175000－500000个细胞，淋巴为主，少量单核。淋巴主要来源于血液，单核主要来源于骨髓，病理情况下各种细胞主要来源于血液，BBB遭到破坏。CNS感染疾病CSF细胞学变化规律脑膜对不同性质的感染呈现相同反应，有着共同的变化规律；不同性质的感染在不同的疾病时期，CSF细胞学变化又有着各自独特的规律。一般情况下感染分为三个时期：1急性炎症期，为中性粒细胞反应；2亚急性修复期，为淋巴细胞反应；3修复期，为单核细胞反应期。粒细胞存在提示急性炎症的存在，激活淋巴细胞存在提示仍有免疫反应活动。CNS感染疾病CSF细胞学变化规律三个时期在不同性质感染中又有区别：化脑时急性期最突出，以中性粒细胞反应为主，但持续时间短，7－10天粒细胞消失，随后淋巴细胞反应；病脑时急性期以中性粒细胞为主的混合性细胞反应为特点，3天后变为淋巴细胞反应为主。结脑时急性期以中性粒细胞为主的混合性细胞反应为特点，持续时间较长，治疗1月后转为以淋巴细胞反应为主的混合细胞反应。细菌性脑膜炎80％由脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌核肺炎链球菌引起。化脑CSF变化分为三期：渗出期（发病3天内，未经治疗）：中性粒细胞为主，可达90％以上，杆状核多见，核左移，很快成为分叶核细胞。增殖期（发病3天治疗后）：以单核－吞噬细胞为主，白细胞特别是中性急剧减少，核分叶较多且更趋稠密。单核细胞增多且逐渐演变成吞噬细胞，呈泡沫吞噬细胞。修复期（发病10天治疗后）：以淋巴细胞反应为主。有效抗生素治疗后白细胞树木接近正常，中性完全消失，吞噬细胞老化。细菌性脑膜炎注意事项早期选择透血脑屏障好的抗生素治疗；积极寻找感染源；结核性脑膜炎占肺外结核的10％。典型结脑CSF变化分为三期：渗出期：总数100～500个，中性粒细胞为主，可达80％以上，另外可见转化淋巴细胞、淋巴样细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞核吞噬细胞，呈混合型细胞反应。增殖期：临床经过缓慢，尤其是治疗1月后。此期各类细胞存在，一般持续4周以上。此后中性粒减少，淋巴和单核细胞增多，吞噬作用和免疫反应增强。以淋巴细胞反应为主的混合型细胞反应最常见。修复期：有效治疗1～2月后，进入修复期。此时中性粒消失，吞噬细胞老化，吞噬能力减弱，浆细胞明显减少，细胞比例和数目正常化。结核性脑膜炎注意事项结脑呈持续的混合型细胞反应提示预后不良；恢复期或慢性期一旦再次出现大量中性粒细胞，提示病情加重或复发；治疗后中性减少，淋巴、单核增多是疗效良好的表现；结脑治疗上“宁可错杀，不可放过”；与隐脑相反，“宁可放过，不可错杀”。病毒性脑膜炎超早期（1～3天）：一过性中性粒升高，甚至可达50％，混合型细胞反应。极个别以中性为主，甚至高达90％。急性期（3～7天）：大量的淋巴细胞伴以少量单核细胞，淋巴占90％以上，极少中性。亚急性期（7天后）：仍见多量小淋巴，转化型淋巴、单核比例升高。恢复期（2～3周后）：数目正常化，淋巴细胞为主。隐球菌脑膜炎早在一百年前就发现了隐球菌，以后被认为是中枢神经系统的主要病原菌之一，二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜炎发病率随广谱抗生素、激素、肿瘤化疗、器官移植及艾滋病的流行而上升。新型隐球菌广泛存在于自然界，如水果、土壤、一些植物及动物体表、粘膜、组织或排泄物，都能找到新型隐球菌。存在于动物体表、黏膜、组织和排泄物中的隐球菌并不一定致病，但鸽子粪便中隐球菌多为致病菌，人感染新型隐球菌主要来源于接触鸽子的排泄物，有人统计，鸽子饲养者患新型隐球菌感染比一般人高几倍。死亡率极高，甚至达40％。隐球菌隐球菌脑膜炎CSF压力增高，蛋白含量升高，超过2g时提示蛛网膜下腔梗阻；糖和氯化物降低，尤以糖降低明显，严重时可达0。白细胞增高，100～500之间，早期多呈混合细胞反应或以淋巴为主的混合型，少数以中性为主的混合型；墨汁染色可见成堆隐球菌，治疗后隐球菌数目减少，以单核－吞噬细胞反应为主。隐球菌脑膜炎治疗两性霉素B：常作为首选药物，可抑制隐球菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上的麦角甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成细胞内钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡；成人用量首次1～2mg/d，以后每日增加2～5mg，直至1mg/kg/d，总量为3～4g，避光静脉缓慢滴注，持续6～8h。该药副作用大，可加地塞米松减少发热、寒战、恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌损害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等。隐球菌脑膜炎治疗5-氟脲嘧啶：口服血清浓度达75%，是通过抑制真菌细胞内嘧啶