胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病的查房

疾病查房

胆囊结石伴慢性胆囊炎分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石病因1、胆汁成分改变（1）胆固醇：胆固醇和磷脂形成的液泡正常配比范围比例发生改变，液泡变大形成胆固醇结晶，在一定条件下结聚为胆固醇结石的核心。（2）混合胶粒：胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者组成的混合胶粒。其三者的比值发生改变，如胆汁酸分泌不足或胆固醇分泌过多，均会成为胆固醇过饱和的致石性胆汁。（3）胆石间质与胆石：将胆固醇和胆红素钙这些松散的结晶或颗粒粘结凝聚起来，形成结石，这种物质就是胆石间质。（4）胆红素、金属元素与胆石：胆石中的钙含量，胆固醇类结石平均为50.63%；胆色素类结石平均为86.0%。胆色素结石中检出许多无机及有机成分，包括重金属、蛋白质、钙、镁等磷酸盐、碳酸盐及硫酸盐、脂肪酸的钙皂。2、胆流力学因素（1）胆流动力障碍：任何原因胆流驱动压减弱，胆流动力障碍或其他综合因素，都会造成胆囊胆汗瘀滞、感染和形成结石。（2）胆汁粘度：胆石、胆汁的粘度高于正常，并与糖蛋白、胆固醇、胆红素、卵磷脂和胆酸的多种因素成正相关。当胆汁粘度增高，胆管阻力增加超过胆囊最大收缩排空能力时，发生胆汁瘀滞。（3）畸形：胆囊胆道的解剖或病理造成的畸形，如胆囊间隔、胆囊折叠，胆囊管狭窄扭曲等，均可造成胆汁淤滞。3、胆道系统感染：胆囊、胆道感染是形成结石的重要原因。常见的感染原因是肠道寄生虫，除蛔虫残骸或蛔虫卵容易形成胆石核心外，中华分支睾吸虫、钩虫等均可引胆囊胆道感染、炎症反应和成石因素的增加，促进胆石形成。4、性激素：女性胆囊结发病率高于男性2~3倍，胆固醇结石发病率为男性4倍。流行病学调查证明，妊娠和雌性激素药物的应用，是发生胆囊结石的两个危险因素。另外，孕酮使用平滑肌松驰，可引起胆囊运动迟缓，导致胆汁淤滞。（5）胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后，多次妊娠、长期禁食，完全胃肠道外营养等均可使胆囊排空迟缓，发生胆固醇类结石的机会明显增加。（6）回肠疾病或肠大部切除病人和长期服用消胆胺的病人可导致胆盐减少，胆固醇类结石发病率增加。临床表现

1、胆囊结石及胆囊炎：单纯胆囊结石约有20%病人终身无症状，故有“静止性结石”和“无症状胆囊结石”之称。有的仅有轻微的消化道症状。当结石嵌于胆囊颈部时则出现下列症状：（1）胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，疼痛常向右肩背部放射。这种胆绞痛可用解痉药、碱性药使之缓解，故临床常被误诊为消化性溃疡。老年病人有时胆绞痛发作可诱发心绞痛。（2）恶心、呕吐、食欲不振，大多在短时间内缓解。如结石经胆囊管进入胆部管并刺激Oddi括约肌，胆总管突然扩张时，病人可出现频繁剧烈的呕吐。（3）发热，如胆囊积脓、坏死穿孔，常表现为畏寒、发热。（4）黄疸，约25%的病人出现，多为轻度黄染，不伴有瘙痒。（5）墨菲（Murphy)征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为阳性。（6）右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大，在右上腹可扪到肿大的胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。（2）中毒性休克：在典型的三联征的基础上又出现休克和精神症状，称之为雷诺（Reynold)五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎（SOSC），亦称急性重症胆管炎（ACST）。此症病情发展迅速，如不及时抢救，可在短时期内迅速死亡。诊断检查1.B超检查2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT治疗原则胆石症多采用手术治疗，术式如下：①胆囊造口术；②胆囊切除术；③胆总管探查、切开取石和引流术；④肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术；⑤腹腔镜胆囊切除术。对于一些较小的胆囊、胆道结石，可采用体外震波碎石，中西医结合的溶石、排石疗法等。

病史汇报1患者，女性，38岁。因右上腹胀痛2月。于2012－07－23来院就诊，患者2月前无明显诱因下出现右上腹胀痛，呈阵发性，不剧，无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮肤眼白发黄。遂至台州市中西医结合医院泽国院区就诊，查肝胆脾B超示“胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）”。今为求进一步手术治疗，拟“胆囊结石”收住入院。病史汇报2查体：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包块，肝区叩痛不明显，肠鸣音正常，四肢活动自如，双肾区叩痛（-）。辅助检查：肝胆脾B超：胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）。入院后完善相关检查，择期行胆囊切除术。病史汇报32012-07-24在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。腹平软，切口敷料干洁。术后于一护，禁食、抗感染、护胃等治疗。7-25术后第一天，患者精神稍软，情绪稳定，低半卧位，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动未恢复。7-26术后第二天，患者精神好，情绪稳定，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动恢复，予改半流质饮食，现患者已进食米粥，无诉不适。病史汇报4既往史：既往体健；否认“高血压，糖尿病，冠心病”等病史；否认肾脏疾病史；否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病；15年前及7年前有“剖宫产”病史，10年前有“阑尾手术”史，4年前有“右手外伤手术”史，遗留右手