儿科病历书写规范课件

儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写1儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训2病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规范3病历书写基本规范病历书写基本规范4病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。病历的定义5病历书写的概念病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写是临床医疗工作过程的全面记录,它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病历书写的概念6最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文,外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语最基本的书写要求7病案书写的基本要求病历书写应规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确书写过程出现错字时,应使用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案书写的基本要求8关于病历上的签名所有签名必须手写,不能打印(纸质)绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历关于病历上的签名9住院病历内容住院病历包括内容:住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等住院病历内容10入院记录应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录:是由经治医师通过问诊、查体、辅助检査获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录11儿科病历书写规范课件12儿科病历书写规范课件13儿科病历书写规范课件14儿科病历书写规范课件15儿科病历书写规范课件16儿科病历书写规范课件17儿科病历书写规范课件18儿科病历书写规范课件19儿科病历书写规范课件20儿科病历书写规范课件21儿科病历书写规范课件22儿科病历书写规范课件23儿科病历书写规范课件24儿科病历书写规范课件25儿科病历书写规范课件26儿科病历书写规范课件27儿科病历书写规范课件28儿科病历书写规范课件29儿科病历书写规范课件30儿科病历书写规范课件31儿科病历书写规范课件32儿科病历书写规范课件33儿科病历书写规范课件34儿科病历书写规范课件35儿科病历书写规范课件36儿科病历书写规范课件37儿科病历书写规范课件38儿科病历书写规范课件39儿科病历书写规范课件40儿科病历书写规范课件41儿科病历书写规范课件42儿科病历书写规范课件43儿科病历书写规范课件44儿科病历书写规范课件45儿科病历书写规范课件46儿科病历书写规范课件47儿科病历书写规范课件48儿科病历书写规范课件49儿科病历书写规范课件50儿科病历书写规范课件51儿科病历书写规范课件52儿科病历书写规范课件53儿科病历书写规范课件54儿科病历书写规范课件55儿科病历书写规范课件56儿科病历书写规范课件57儿科病历书写规范课件58儿科病历书写规范课件59儿科病历书写规范课件60儿科病历书写规范课件61儿科病历书写规范课件62儿科病历书写规范课件63儿科病历书写规范课件64儿科病历书写规范课件65儿科病历书写规范课件66儿科病历书写规范课件67儿科病历书写规范课件68儿科病历书写规范课件69儿科病历书写规范课件70儿科病历书写规范课件71儿科病历书写规范课件72儿科病历书写规范课件73谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智