授课病毒性肝炎伤寒

病毒性肝炎江西中医药大学附属医院许忠波讲授内容概论病原学流行病学临床表现实验室检查诊断治疗预防病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，常见无症状感染。甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎的分型甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性感染，主要经血液和体液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。病原学

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属RNA病毒DNA病毒RNA病毒RNA病毒RNA病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷性病毒：必须依赖HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。流行病学

流行过程的基本条件包括:①传染源；②传播途径；③易感人群。传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物，包括：患者(急性、慢性)；隐性感染者；病原携带者；受感染的动物。传播途径是指病原体从传染源到达易感者的途径，主要有:经呼吸道的空气、飞沫、尘埃等；经消化道的水、食物、苍蝇等；经日常密切接触的手、用具、玩具等；经虫媒传播的吸血节肢动物等；经血液、体液、血制品等；经土壤等。易感人群是指对某一传染病缺乏特异性免疫力的一群人，某一个体则称为易感者。易感人群在总人群中所占的比例越大，传染病的流行更易发生。㈠甲型肝炎传染源急性期患者和亚临床感染者传播途径粪－口途径是主要传播途径易感人群：儿童及青少年流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用被HAV病毒污染过的食物㈡乙型肝炎传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为主要传染源传播途径血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。㈢丙型肝炎传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。传播途径输血和注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播易感人群反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群流行特征：呈全球型分布我国为高发区㈣丁型肝炎传染源急性或慢性丁型肝炎患者传播途径：类似乙型肝炎血液传播日常生活接触传播性接触传播母婴垂直传播易感人群已受HBV感染的人群，正常人同时感染HBV和HDV。流行特征全球性分布呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主㈤戊型肝炎传染源患者及隐性感染者动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主传播途径粪口传播：是主要的传播途径易感人群青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低流行病学特征主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家发达国家也有散发病例有明显的季节性，多散发于雨季后男性发病率高于女性1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性人群儿童及青少年抗HBs阴性者均易感；高危人群反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群正常人群或未受HBV感染，已感染HBV青壮年及孕妇流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡临床表现

甲型乙型丙型丁型戊型范围2～6(w)1～6(m)15～180(d)4~20(w)2～9(w)平均4(w)3(m)50(d)5(w)6(w)各型肝炎潜伏期

潜伏期

潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间。

甲型乙型丙型丁型戊型根据病程长短、病情轻重、有无黄疸，可分为：急性肝炎（黄疸、无黄疸）、慢性肝炎（轻、中、重）、重型肝炎（急性、亚急性、慢性）、淤胆型肝炎、特殊人群肝炎㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程2～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。㈡慢性肝炎

常见于乙、丙、丁型肝炎，病程半年以上轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。多项肝功能指标持续异常（血清ALT↑，A↓、G↑、A/G倒置，胆红素>85.5μmol/L，PTA40~60%）。

（1）急性重型肝炎（暴发型肝炎）：急性肝炎起病10日内迅速恶化，出现重型肝炎的临床表现。黄疸迅速加深肝脏进行性缩小，肝臭出血倾向肝肾综合征：尿少或无尿、血BUN↑肝性脑病：早期定时定向障碍、计算能力下降、嗜睡、性格改变、烦躁、谵妄。后期昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝。肝功能严重损害：血清胆红素>171μmol/L，PTA<40%。㈢重型肝炎（2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎起病10日以上、8周以内出现重型肝炎的表现，病程可达数月。（3）慢性重型肝炎(慢性肝炎亚急性肝坏死)：在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。具有重型肝炎的临床表现。㈣淤胆型肝炎

以梗阻性黄疸为主要表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主。多数患者可以恢复，少数可以发展为胆汁性肝硬化。㈤特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。实验室检查

㈠肝功能检查

血清酶测定

ALT（丙氨酸氨基转移酶）：反映肝细胞功能的最常用指标。AST（天门冬氨酸氨基转移酶）：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP（碱性磷酸酶）：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT（-谷氨酰转肽酶）：肝炎活动期时可升高。CHE（胆碱酯酶）：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。㈡肝炎病毒标志物检查乙型肝炎乙肝五项也称为乙肝两对半，包括乙肝表面抗原（用HBsAg表示）、乙肝表面抗体（用抗-HBs表示）、e抗原（用HBeAg表示）、e抗体（用抗-HBe表示）、核心抗体（用抗-HBc表示）。预防

控制传染源急性患者隔离，慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）加强管理切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群

甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗，乙肝免疫球蛋白0，1，6乙肝疫苗接种程序学习重点病毒性肝炎的定义、分型及主要表现。病原学：除乙肝病毒是DNA病毒外，其他4种都是RNA病毒，丁肝为缺陷性病毒，必须依赖HBV病毒的帮助才能复制。流行病学：传染源、传播途径、易感人群。临床表现：各型肝炎潜伏期，病毒性肝炎的临床类型。实验室检查：肝功能检查（血清酶）、肝炎病毒标记物（乙肝二对半）。伤寒和副伤寒授课内容一、概述二、流行病学三、发病机理和病理四、临床表现、并发症五、实验室检查六、诊断和鉴别诊断七、治疗八、预防一、概述

伤寒/副伤寒是什么病？（基本概念掌握）★基本概念两者流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现诊断、治疗和预防基本上相同

伤寒和副伤寒是由伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性消化道传染病

临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞和嗜酸性粒细胞减少；最严重的并发症有肠出血、肠穿孔。二、流行病学易感人群：普遍易感，病后免疫力持久，伤寒与副伤寒无交叉免疫。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。传染源：病人和带菌者。病人从潜伏期即可由粪便排菌；2～4周排菌量最多，传染性最大；排菌3个月以上为慢性带菌者。传播途径：粪-口途径传播（水源、食物污染）。流行病学发病季节：夏秋为多，终年可见。流行地区：温带和热带多见。多散发儿童青壮年多见流行特征三、发病机理和病理菌血症是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散。

按照致病过程，可以分为4个阶段第一阶段：沙门菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分沙门菌到达肠系膜淋巴结第二阶段：沙门菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖第三阶段：经大量繁殖的沙门菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素，导致临床发病并逐渐加重第四阶段：恢复阶段伤寒的病理特征是全身单核巨噬细胞系统增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结增生为主伤寒的病理过程分为4期，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期四、临床表现和并发症潜伏期：一般为10-14天典型伤寒的临床经过分为四期----

初期极期缓解期恢复期病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周）（第5周）初期：病程第1周。起病缓，最早出现的症状是发热，体温呈阶梯状上升，5～7日达39.5℃以上，全身不适、畏寒、食欲不振、轻咳

极期：病程第2～3周，六大表现：持续高热：稽留高热，一般持续约半个月神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷玫瑰疹：胸、腹部淡红色丘疹，数个至十数个相对缓脉：体温高，脉率相对缓慢肝脾肿大：脾脏肿大，部分肝脏肿大消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘，腹泻等相对缓脉是指正在发热的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，患者体温每增高1℃，每分钟脉搏增加少于15—20次，系因副交感神经性增强所致。而一般来说，患者体温每升高一度，脉搏要加快15－20次。恢复期：第5周，大约1个月左右完全恢复。缓解期：病程第3～4周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。肠出血：为最常见的严重并发症，多见于病程第2～3周，大便潜血阳性、大量血便肠穿孔：为最严重的并发症，多见于病程第2～3周，突发右下腹剧痛，恶心、呕吐、肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高中毒性肝炎：病程1～3周，肝大、压痛、肝功异常。中毒性心肌炎：病程2～3周，心率快、血压降、ECG改变。其它：肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等并发症

五、实验室检查细菌培养：血培养

第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用）骨髓培养

阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗或血培养阴性尤为适用。粪尿培养第3-4周，阳性率最高。胆汁培养慢性带菌者。血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。伤寒“O”凝集抗体≥1:80，“H”凝集抗体≥1:160为阳性，有诊断价值。肥达反应:六、诊断1.流行病学资料：1.1病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。1.2有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。2.临床特征：2.1不明原因持续高热。2.2六大临床特征。3.实验室检测：3.1嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。3.2肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。3.3血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。七、治疗一般治疗隔离与休息：5-7天做一次粪便培养，连续2次阴性可以解除隔离或体温正常15天后可以接触隔离护理与饮食：给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食对症治疗高热：物理降温，不宜解热镇痛药便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂腹胀：禁用新斯的明抗菌治疗氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）：首选注意：孕妇和儿童禁用头孢菌素类：

适用于：孕妇、儿童及埔乳期妇女。肾功不全者可减量应用。氯霉素：已少用。八、预防控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，灭蝇保护易感者：接种疫苗

学习重点1、伤寒与副伤寒均为致病性沙门菌引起的急性消化道传染病2、慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源3、临床六大特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔4、实验室特点：外周血象WBC降低，嗜酸细胞减少或消失，可通过血培养确诊5、治疗：抗生素首选氟喹诺酮类6、预防：切断传播途径是预防和控制伤寒的主要措施霍乱

江西中医药大学附属医院许忠波授课内容一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机理和病理五、临床表现六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防自1817年起，共有过7次世界范围大流行。1961年开始的第7次世界大流行，波及五大洲的100多个国家和地区，至今已历时40多年仍未得到有效控制，中国虽未发生大流行，但散在的霍乱发病地理区域日益扩大。它传播速度快，波及面广，持续时间长，并可引起超越国界、洲界的大流行，所产生的影响不仅危害人民的生命和健康，也涉及国家