护理文书书写规范 pps

护理文书书写规范

大关县人民医院护理部徐美香护理文书

是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）

减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量目的体温单医嘱单手术清点记录病重（危重）患者护理记录护理文书★及时★准确★客观★完整★规范记录要求一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：

楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）楣栏内容姓名性别年龄科别病室入院日期病历号填写要求

填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。（二）一般项目日期住院日数手术/分娩后日数、时间内容住院日期首页第一日需填写年—月—日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写（三）体温、脉搏绘制栏1、40℃-42℃之间的记录红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分；手术时间，不填写具体时间；转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡—×时×分”记录示范一般病人：每日测一次体温；新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天；手术病人术前一日：每日测四次体温；39℃以上者：每四小时测一次体温；37.5℃以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在体温描述栏35℃一下写“T不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连如病人外出或拒测时，应在35℃以下相应时段记录外出或拒测。体温物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏——用红色“●”心率——用红色“○”心率与脉搏重叠——用红色“⊙

”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以表示，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。呼吸记录范例（四）特殊项目栏血压出入量小便大便大便次数体重身高药物过敏特殊治疗空格栏记录频次

新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注血压记录方式

收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁和

“﹡”表示。留置尿管ml/c.小便记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量小时数：出量如：入量：18h：2500出量：18h：1500出入量记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”当日18点入院后的病人可以不填写大便次数大便次数记录频次

新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重特殊情况

如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（㎏）！新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）身高药物过敏用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。空格栏（五）页码页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。

医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药临时医嘱姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）楣栏内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在15分钟内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱在处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱在不同时段要分别签名，在同一时段要上下签名，中间用↓连接。医嘱处理原则有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“阳性”，阴性者用蓝笔写“阴性”，并注明药物批号。护士并双签名。同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“

↓”连接。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。医嘱处理注意三、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，10、按时间先后，于相应栏内记录保用医嘱执行情况。11、每次记录应在护士签名栏内签全名。瞳孔单位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。护理记录单

特别说明：（1）入院诊断：是指医师在“入院记录”上书写的诊断；（2）药物过敏史：若为“有”，则应写清具体的药物名称如青霉素；（3）皮肤情况：若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等；（4）专科情况：应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等；

护理记录单

（5）护理措施：根据病情观察、医嘱，为患者制定的生理、心理、社会方面的健康维护措施；（6）首次记录完毕，另起一行，记录者签名（右对齐），签名的下一行记录时间；（7）首页未记完的部分，可连续使用；（8）填写内容中如遇空项时，应画删除线“/”。.9、病情观察：要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如

、生命体征、皮肤、饮食、排泄