公务员申论热点：中国医改问题争论的焦点及其评析

人事考试教育网中国医改问题争论的焦点及其评析中国新一轮卫生医疗体制改革不仅是要解决当前人民群众呼声很高的“看病难、看病贵”的问题，更重要的，它是在社会主义市场经济条件下所进行的一场涉及卫生服务体系再造、健康干预模式转变和政府公共服务模式创新的深层次改革。在医改进程中，理论和政策取向的论争主要围绕十个方面。中国医改的理论探索充满争议，创新在渐进中前行。（一）关于政府主导还是市场主导的问题政府和市场谁来主导，实质是如何定位政府管理方式，非公经济能否和怎样介入卫生医疗领域，以及如何利用市场机制的问题。这个选择最终将影响政府投入的效率、政府的责任以及可持续发展的问题。围绕这一焦点，有学者提出，中国应由政府拨款，建立以“广覆盖、低成本”为原则的全民健康保障体系。还有人强调，卫生医疗领域要强化政府责任，包括强化政府的筹资和分配功能以及政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展的功能。与之相对立，一些学者主张以市场为主导，认为医疗改革的最佳模式应是由政府负责筹措基金，而医疗服务的提供则应尽量由管理有序的市场竞争来完成。关于政府主导还是市场主导的争论多是站在经济学的视角来分析医改问题的。如果应用公共管理的理论来分析，则会发现一个新视野，即政府可以用公共治理的价值理念来解决这个问题——建立一个理论分析框架和政策组合框架。中国医改按范畴可分为四个领域：公共卫生、医疗服务、药品生产流通以及医疗保障。应该按照不同领域所提供服务的性质及各自发展的规律，合理发挥政府和市场的作用，科学确定不同领域的政策导向。在不同领域，政府和市场所占的地位和所起的作用应是不同的：在公共卫生领域，政府理所当然要承担主要责任，应该采取公共体制，由财政来筹集资金，由政府来主导；在医疗领域，不管从现实条件来看（我们有国有医院，也有非国有医院），还是从国际经验来看（国外也分营利医院和非营利医院），都应该采取混合体制，既要有政府筹资兴办的医疗机构，也要有非政府筹资的医疗机构；在药品生产流通领域，药品的生产和流通应该主要交由市场来解决，而政府主要对准入资格、价格和质量标准等进行监管；在医疗保障领域，可区分不同层次，医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险分别由政府承担、国家集体个人分担、个人承担市场运作。（二）关于补需方还是补供方的问题从世界范围来看，没有哪个国家会用财政资金单纯补助医疗机构或者补助参保者，这是一个常识。在中国医改过程中之所以出现“补需方还是补供方”的争论，分歧在于新一轮医改中新增财力是投入非营利医疗机构还是投入医疗保险，其实质是选择通过医疗保险的方式还是非医疗保险的方式来解决中国的“看病难、看病贵”的问题。主张“补需方”者认为，政府要采取建立国民基本医疗保险的路径，通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格，放弃对公立医疗卫生机构大幅增加投入。而主张“补供方”者认为，在目前我国尚未建立起完善的激励和制约机制的情况下，建立全民免费医疗是最好的医改模式。（八）关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题理想的医疗保障制度应该既管大病又管小病，但在目前有限的卫生资源条件下，这一点做不到。因此选择重点保大病还是保小病的问题就提出来了，专家和学者对此持有不同观点。在上交国务院的9套医改方案中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，他们认为，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题，在这个基础之上再尽可能创造条件，解决更多人的医疗服务需求。与之相对立，另有专家主张“保大病”，认为小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济。选择保大病还是保小病关键在于医疗保障政策目标的设定。究竟医疗保障的目标是促进和维护健康，还是缓解贫富差距？如果是后者，则通过保大病就能有效解决；如果是前者，则保大病无助于问题的解决。我们建议实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度来看是最有效率的。因此，在社会保险领域应重新审视卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预“大病”，更要干预“小病”，这样才能提高健康水平。（九）关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题社区卫生组织是基层卫生医疗服务的平台，在不同国家有不同的功能定位和管理模式。我国政府提出建立城镇社区卫生组织的指导意见，但如何发展仍在探索之中。有学者提出，要转变社区卫生服务模式，推行家庭医生等上门服务方式，使社区卫生组织逐步成为“健康守门人”。还有学者提出，社区康复以其经济、有效、方便的特点，越来越显示出其在康复治疗方面的优越性。社区卫生组织的功能定位不应是公共卫生和医疗服务并重，而应以提供公共卫生为主，以提供管理型医疗为辅。应该全面推行家庭医生制度。通过研究发现，全球范围内所有卫生成就排名靠前的国家，毫无例外都实行了家庭医生制度，这应该引起高度重视并加以借鉴。（十）关于城乡一体化还是城乡二元化的问题我国在卫生医疗服务和药品供应方面，城乡之间的差异相对较小，至少管理机构是统一的；而在医疗保障领域，则是典型的城乡分割。目前学者集中讨论的关于城乡一体化还是城乡二元化的问题，主要是指城乡是否要统一管理医疗保障及如何建立统一制度的问题。资深医院管理专家、卫生部医政司原司长于宗河表示，医疗卫生费用不能分灶吃饭，而是要建立城乡统一的医疗保障体制，由中央财政统一管理；应该公平地满足每个公民的医疗卫生需要，克服和缩小地区差别。但也有很多学者认为，我国城乡经济发展高度不平衡，在短期内实现城乡一体化医疗保障制度是不现实的，也不符合中国现实国情。提出用“二元、三梯、六维”的新视角来解决这一问题。首先，应该承认，现在总体来看存在城市和农村两大经济板块，城乡差距依然存在。其次，应该看到，现在地区经济发展不平衡，东部、中部、西部这种梯度发展的态势很明显；在东部地区，特别是长江三角洲、珠江三角洲，城乡已经融为一体；在中西部地区，城乡差距依然显著，农村的生产生活方式依然比较落后。再次，在“二元三梯”的基础上，我们可以看到“六维”，有东部的城市和农