脊柱旁神经阻滞课件

脊柱旁神经阻滞吉林大学第一医院脊柱●由全部椎骨、椎间盘、韧带和关节构成。●脊柱是躯干的中轴和支柱。●从侧面观察，成年人脊柱有颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。●这些弯曲使脊柱起弹簧的作用，有效地保护脊髓和脏器，承受较大的负荷。●新生儿脊柱只有胸部和骶部后凸，在婴儿抬头时(第3～4个月)出现颈曲，从第6个月婴儿能坐开始，直到会站立时出现腰曲。

脊柱的骨性标志第7颈椎棘突以下的所有棘突一般均可触及。肩胛冈内端连线平第3胸椎棘突。肩胛骨下角连线平第7胸椎棘突髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突髂后上棘连线平第2骶椎棘突两髂后上棘与骶管裂孔呈等边三角形枕部神经阻滞枕大神经：是C2后支的内侧支。C2后支是脊神经后支中最粗大的分支，在枕动脉内侧浅出，至枕、顶部皮肤。枕小神经：是C2、3神经前支，为颈浅丛神经的四个分支之一。从胸锁乳突肌后缘穿出。分布于耳廓后上部、乳突与枕外侧皮肤。第3枕神经：是C3的后支，分内、外支。外支支配颈后肌。第3枕神经是内支中的一个分支，分布于枕下部皮肤。枕下神经：是第1颈神经的后支，为运动性。偶有皮支，分布于项上部、枕后下部的皮肤。枕下神经、枕大神经、第三枕神经均属颈神经的后支，而枕小神经属颈神经的前支。枕大神经阻滞体位：坐位或侧卧位，头下垫枕、低头。穿刺点：1.枕外隆突下2cm旁开2-4cm，为枕大神经干穿斜方肌的体表标志。2.乳突与寰枢关节连线或颈2棘突与乳突后缘连线中点。3.沿发际取乳突及枕骨大粗隆连线上，均分三等份的两点为枕大、小神经的穿刺点。枕大神经穿刺点外侧可能触及枕动脉搏动。穿刺深度约2cm。可做扇形浸润，注药5ml。并发症：进针方向偏低过深可误入小脑延髓池。枕大神经阻滞适应症枕大神经痛紧张性头痛急性颈部损伤：常是肌内骤然过伸或屈曲，引起痉挛、肿胀、出血、炎症、肌纤维撕伤所致。慢性颈枕部肌筋膜损伤，引起痉挛、卡压神经、血管，造成充血、水肿、缺血、缺氧，进而产生疼痛。枕小神经阻滞体位：同枕大神经阻滞。穿刺点：乳突后缘与枕骨的交角，此处大致是胸锁乳突肌起腱的后缘。与皮肤垂直进针，很少有异感，边进针边注药，直至枕骨。退针至皮下，作水平的横向浸润，总量约5ml。并发症：进针点或方向偏低可误入颈内静脉。注药前充分回吸。枕小神经阻滞适应症枕小神经痛紧张性头痛急性颈部损伤：常是肌内骤然过伸或屈曲，引起痉挛、肿胀、出血、炎症、肌纤维撕伤所致。慢性颈枕部肌筋膜损伤。肩周炎或颈椎病引起的头痛。颈椎应用解剖颈椎旁神经阻滞适应症颈椎病，肩上臂外侧痛。颈神经根炎、眩晕。颈肩胛骨痛（C2-4）、颈肩臂痛（C4-5）。肩臂痛、拇指痛C6。平卧，颈下垫薄枕，头转向健侧稍后仰，因解剖上的原因，此时连同寰椎一起转动，颈部器官、组织如喉、气管、血管、胸锁乳突肌等，也同时随头转向健侧。此时除寰椎外其余颈椎仍保持平卧姿势，原被遮挡的横突就暴露于皮下。特别是C6，因其横突较长，一般人特别是瘦人，能较清楚地触及，成为定点时的重要标志。C2：在低于、后于乳突尖各1-1.5cm。C6：平环状软骨，胸锁乳突肌的后缘，大约在锁骨上缘3横指处。C4：平甲状软骨，在C2-6连线的中点。大致相当胸锁乳突后缘的中点稍上，颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点稍上或稍下之外。侧入路后入路颈深丛阻滞颈丛由C1-4前支组成，并接受来自交感神经颈上节的灰交通支，吻合成三个神经袢，分为颈深丛与颈浅丛。适应症：颈部肿瘤疼痛、颈椎病、颈椎间盘突出、颈肩臂综合征、外伤后颈部疼痛、带状疱疹后神经痛、颈项部纤维织炎。颈深丛阻滞的范围不仅是C1-4前支组成的颈丛，同时后支也被阻滞，成功的颈深丛阻滞，应得到一个披肩样的麻醉区域，如下图。颈浅丛阻滞颈浅丛神经来自颈深丛。有四个分支：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。四个神经均为皮神经，为感觉纤维。从胸锁乳突肌后缘中点穿出颈深筋膜浅层（封套筋膜）。成功阻滞后，图中蓝线内的范围内皮肤痛感减退或消失。其它部分为颈神经后支支配，不被阻滞。胸椎应用解剖胸部神经根阻滞胸腰部的神经根是由相应椎骨椎下切迹与下位椎骨的椎上切迹之间形成的椎间孔穿出，与颈部不同；颈脊神经是由相应椎骨上侧穿出。胸膜下界与12肋相交处向上，直至第1胸椎水平的直线为胸部神经根阻滞时主要危险。胸膜后界投影部位以疼痛定位穿刺部位方法棘突旁3~4cm垂直穿刺，触及横突后向上内以25°

角缓慢进针至阻力减小点注意椎间孔位置

T10↑上位棘突末端水平

T10↓同位棘突末端水平横突尖至椎间孔距离自上而下依次缩短胸椎旁神经根阻滞部位以疼痛及体征定位方法棘间隙上端中线旁

0.5-1cm处进针直刺胸椎关节突，少量浸润后退针少许渐向外移至阻力减低处注意针尖不能离开骨面关节突关节椎旁阻滞棘突和横突是椎旁阻滞的重要参照物，进针前后，应首先分别寻找棘突和横突。胸椎椎间孔与上位棘突大致相平。如欲阻滞T6神经根，一般要在平T56棘突间隙进针。T10以下棘突趋于水平后伸，椎间孔与同节棘突大致在同一水平。并发症全脊麻：针入根蛛网膜下隙或直接刺入脊髓蛛网膜下隙所致。表现为呼吸困难、血压下降。气胸胸交感神经节被阻滞：T4、5以上可以出现霍纳综合征。麻药中毒：误入血管或超量所致。肋间神经阻滞胸神经的前支称肋间神经，与颈、腰、骶、尾的前支不同，不组成丛，故皮节比较明显。T1、2分布在上肢与上胸部T3－6只分布在胸壁T7－11分布在胸、腹壁T12叫肋下神经，分布于腹壁（髂腹下神经前皮支）和臀部外侧，有时（50%）有纤维参与腰丛。坐位不良反应较多。肋间神经阻滞的体位仰卧位适用于腋后线以前的肋间神经阻滞。俯卧位适用于胸后部和腋中线以后的中间部肋间神经阻滞。阻滞最佳部位应该在肋角至腋中线的范围内。在腋中线的前面阻滞，外侧皮支已经形成外侧皮支穿出离开肋间。故仅能阻滞前皮支。适应症各种肋间神经痛。鉴别躯体性疼痛还是内脏（交感性）痛。肋骨骨折的诊断与止痛。术后止痛。腰椎应用解剖腰椎旁神经阻滞腰部椎旁神经根阻滞则将局部麻醉药注射到腰部椎间孔的外口，阻滞腰神经根的方法。主要用于缓解该神经支配区的皮肤、肌肉、关节、韧带等组织的疼痛，如腰椎病等。腰椎的连接操作规范体位：健侧卧位，屈髋屈膝。腑卧位，腹下垫枕。用针：7号8cm长针腰椎旁椎间孔神经阻滞腰椎旁神经阻滞适应症椎间盘突出症腰椎骨关节病、小关节功能紊乱、腰肌纤维织炎，肌筋膜综合征，急性腰扭伤、腰肌劳损等腰丛神经及其分支痛：股神经（L2、3、4）痛、隐神经（L2、3、4）痛、肌外侧皮神经（L2、3）痛、腹股沟神经（T12、L1）痛及髂腹下神经（L1）痛、臀上神经（L5、S1）痛，闭孔神经（L2、3、4）痛，生殖股神经（L1、2）痛及以上神经支配区的软组织痛。腰丛应用解剖腰骶丛的感觉支配区腰丛穿刺点左右髂嵴连线与后正中线的交点头侧1.5cm的外侧4cm处，定为穿刺点。大致相当于第4腰椎的横突。腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）关节突关节阻滞腰椎下关节突的关节与同节腰椎的棘突大致在同一水平高度，后正中线旁开2-2.5cm，认真找到压痛点，为定位穿刺点。初学者最好在透视下进行。结合患者X片使穿刺更加准确。腰3横突综合征解剖基础臀上皮神经阻滞肌筋膜急慢性损伤、感染、着凉等，卡压刺激神经而发病。髂嵴上缘压痛明显，可放散到臀下部和股后部，转体、坐立时疼痛加重。臀上皮神经，司臀上部皮肤的感觉，但发病时，下腰部深部肌肉都感到疼痛不适。可能是因为L1、2、3后支的外侧支有支配竖躯干肌的分支，这些分支受到牵拉引发肌肉、血管痉挛、缺血；或是中枢误把皮支的传入认为是整个L1、2、3神经的后支传入，是一种躯体性牵涉痛。穿刺点：压痛最明显的部位。一般在髂后上棘与髂前