加速康复外科课件

加速康复外科在胃肠癌手术中的应用及护理加速康复外科的概念

黎介寿.中华医学杂志(2007)

黎介寿.肠外与肠内营养杂志(2007)

江志伟.中国实用外科杂志(2007)快速康复外科的概念及意义＊FastTrackSurgery＊

EnhancedRecoveryAfterSurgery＊

Multimodal

RehabilitationafterSurgery＊采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。

主要目标不是fast,不是早期出院并非省钱主要目标是earlyrecovery

减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能创始及应用倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。加速康复外科研究现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除手术当日出院髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功肠道准备手术麻醉各种导管饥饿低温低血糖长期卧床影响术后康复的因素疼痛补液加速康复外科主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉控制性输液小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药NSAIDS早期下床活动预防恶心呕吐缩短抗生素时间早期拔除导管术后早期口服进食监测不良反应及预后

不常规肠道准备不彻夜术前禁食不常规放置鼻胃管不常规放置腹腔引流管术前口服碳水化合物中胸段硬膜外麻醉及止痛保持体温及手术室温度早期下床活动早期口服进食合理使用抗生素Fasttracksurgery采取与传统方法不同的围手术期处理FTS组与传统组围手术期处理措施的对比术前传统组加速康复组肠道准备常规进行不常规进行术前禁食时间较长（术前晚八点开始）较短（术前2小时）术前碳水化合物不给予术前2小时口服碳水化合物500ml术前麻醉用药常规使用镇静药（苯巴比妥钠、咪唑安定等）不常规使用术前放置胃肠减压常规放置不常规放置术中传统组加速康复组麻醉方式全麻全麻＋硬膜外切口上腹正中左侧绕脐上腹正中术中保温不强调加强术中保温腹腔引流常规放置不常规放置输液控制不进行控制严格控制，防止过多术后传统组加速康复组止痛病人自控式静脉止痛泵（PCA）多模式止痛PCA+口服（少用阿片类）术后抗生素3剂量X3天手术日2剂量饮水及进食通气后麻醉清醒后开始饮水拔除腹腔引流管常规5天后48小时内拔除导尿管常规3天后24小时内下床活动常规3天后术后麻醉清醒后目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容:详细介绍住院环境疾病治疗的大概过程术中麻醉的配合术后康复的配合出院后的注意事项随访术前措施1、术前病人宣教入院宣教(Fast–track理念）病员同志：首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科，为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。快速康复外科理念是一种新型的治疗理念，其核心是将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，最终加速您的康复，减轻由于疾病而带来的经济负担，获得最佳康复状态。从入院开始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合和理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适，对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各种检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行简单有效的术前准备，减少术后并发症的出现。在围手术期，我们将减少不必要的胃管、导尿管等医疗操作，避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择合适的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间，减低住院花费，而在您出院后，我们将对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。您对快速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。本治疗组主管医生是：愿我们为了您的康复共同努力！

主管医生：年月日2、不常规肠道准备不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；

可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。术前肠道准备对病人没有益处

术前措施左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率P.Bucher,P.Gervaz,C,Sorariaetal.BritishUournalofSurgery2005;92:409-4143、不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动尿路感染如确实需要，时间<24h直肠手术放置三天影响活动引起肺部并发症导尿管胃肠减压管术前措施术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感4、不常规使用镇定药

5、缩短术前禁食时间术前措施不要在饥饿情况下进行手术1、优化麻醉方法术中措施联合硬膜外麻醉+术后止痛输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热低温危害儿茶酚胺类物质释放增加应激反应增加出血增加感染增加分解代谢增加心律失常2、术中保温保温措施：静脉液体、冲洗液、环境温度，暴露、转运、手术术中措施3、减少术中输血，合理输液术中限制性补液术中液体输注4-6ml/kg/h手术病人使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中措施4、合理使用引流管在肝脏切除、胆囊胆管手术、结直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。术中措施术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节；有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提；可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24～72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。1、术后镇痛术后措施使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效；多途径地控制比单一使用止吐药更有效；减少阿片类药物的使用；持续硬膜外止痛；避免过多液体摄入；使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。2、控制术后恶心呕吐及肠麻痹术后措施早期恢复口服饮食；早期进行肠内营养；有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持；术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。3、早期恢复正常饮食及下床活动术后措施2013-9-10患者在全麻+硬膜外麻醉下行达芬奇经腹直肠癌根治术，术后转入37ICU监治。麻醉清醒后，患者进食少量温开水，无不适主诉。2013-9-11患者于12:00由37ICU转入病房，两根腹腔引流管，PICC管，导尿管均在位通畅，回肠造口有气体排出。继续少量多次饮用温开水。2013-9-12患者下床活动，进食少量米汤。2013-9-13患者开始进食鱼汤，鸽子汤。床边拔除导尿管。2013-9-14患者可进食稀饭，面条，荤汤，无不适主诉。床边拔除腹腔引流管。2013-9-15患者恢复良好，办理出院。目前FTS的适应征

择期非急诊手术非复杂手术无严重器官功能障碍无严重营养不良适应于大多数的胃肠癌手术术前已有严重营养不良？手术应延迟，需要进行10–14d的术前营养支持(A).严重营养不良的判断（其中之一）：weightloss>10–15%within6months,BMI<18.5kg/m2,SubjectiveGlobalAssessment(SGA)GradeC,serumalbumin<30g/l回盲部癌营养不良低蛋白血症术前准备：呼吸锻炼体能锻炼营养支持1月准备后：局麻下行右半结肠切除术胃窦癌伴不全性梗阻严重营养不良肠内营养支持２周后手术临床应用评价指标术后病人麻醉副反应的发生率及程度；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人早期下床活动时间；术后并发症的发生率；住院时间及费用；病人的满意度。体现团队精神医生护士麻醉师患者医院管理者社区全科医生我们能做什么呢？术前护理（一）健康教育1、什么是加速康复外科（FTS）？2、加速康复外科的目的是什么？（二）心理护理◆协助家属及患者系统的了解FST的相关知识◆向家属及患者详细解释FST的术后注意事项◆积极与患者交流以减轻患者焦虑、郁闷等不良心理术前护理（三）患者准备1、术前一日洗澡洗头，修剪指甲（男士请刮净胡须），更换病号服。2、将所陪戴的首饰全部取下，交由家人保管；有假牙的患者请于术前取下，取下的假牙放置