糖尿病新进展-达美康专家会

适合中国T2DM患者特点的优化降糖方案杨文英教授北京中日友好医院内容权威指南：血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-4中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.

2011;27(5):371-374中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl.1):S4-S10.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施之一糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症UKPDS：降糖达标，持续获益随机干预结束时199710年随访观察结束时2007任何糖尿病相关终点 RRR

p值12%0.0299%0.040微血管疾病 RRR

p值25%0.009924%0.001心梗 RRR

p值16%0.05215%0.014全因死亡 RRR

p值6%0.4413%0.007RRR=强化降糖后相对风险的下降1.UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2.HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:1577–1589.研究结束时强化治疗组HbA1c7.0%TheADVANCECollaborativeGroup.NENGLJMED2008.358:2560-72ADVANCE：

降糖达标，显著降低并发症5年随访结束时主要微血管事件

RRR

p值14%0.01肾脏事件

RRR p值21%0.0006大血管和微血管复合终点

RRR

p值10%0.013RRR=强化降糖后相对风险的下降研究结束时强化治疗组HbA1c6.5%多中心、随机、对照临床研究，纳入20个国家215个中心的11140例T2DM患者，平均随访5.5年ACCORD：

激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险70%的患者联用了3-5种口服降糖药物胰岛素的使用比例高达77%TZD的使用比例高达91%theACCORDStudyGroup,NEnglJMed2008;358:2545-59心血管死亡风险增加35%，P=0.02因此，优化“强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症内容患病率†(%)*城市人口患病率†调查结果其包括了1型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例小于5%我国糖尿病患病率迅猛增长，

但控制现状却不理想我国糖尿病流行病学调查1我国T2DM患者达标率2中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.20中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目*中国新诊断T2DM患者BMI较低，血糖水平较高平均BMI(kg/m2)1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.202.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2008;16(5):288-290中国T2DM患者BMI较低1中国T2DM患者诊断时血糖水平较高2中国T2DM患者β细胞功能更差*校正过种族划分影响后的结果HOMA%β*中国人β细胞功能显著低于白种人1中国T2DM患者β细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2空腹血糖mmol/L相对比率TorrénsJI,etal.DiabetesCare.2004;27(2):354-361.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.亚洲国家T2DM肾脏事件发病率显著高于其它国家1（对ADVANCE研究不同地区糖尿病并发症的比较分析）ClarkePM,etal.PLoSMed.2010;7:e1000236.ActaPhysiologicaHungarica.2010;97(1):52–56.肾脏事件累计发生率(%)随访(年)亚洲国家东欧国家成熟市场经济体制国家n=11140P=0.0007亚洲(中国)T2DM患者肾脏事件发病率高，经济负担严重针对中国患者特点的治疗需求

与治疗现状仍存在差距在重视改善胰岛素抵抗的同时，更应重视促进胰岛素分泌关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗措施治疗需求中国患者特点BMI相对较低初诊时血糖水平高β细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足血管并发症发生率高，肾病患病率高治疗现状血糖控制不足，HbA1c达标率低胰岛素和促泌剂是改善β细胞分泌不足的

两个重要的治疗措施补充外源性胰岛素早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同样有效改善胰岛素抵抗和β细胞功能HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-72011年最新发表的中国人群研究结果与NGT和IGT人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下注射（CSII），一日多次胰岛素注射（MDI）和口服降糖药物（OHA）强化降糖治疗的T2DM患者，胰岛素敏感性（IR)和β细胞功能的变化情况研究目的HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7强化治疗期，强化治疗达标后，维持至第2周结束†研究设计T2DM患者随机分组，强化治疗开始*第2周1年第0周随访期最初3个月，每月监测血糖之后，每3个月监测血糖强化治疗结束，随访开始随访结束*入选48例2型糖尿病患者，随机分为持续胰岛素皮下注射(CSII)组(N=16)，每日多次注射胰岛素(MDI)组(N=18)，口服降糖药物(OHA，格列齐特/二甲双胍)组(N=14)†血糖达标定义：FPG<6.1mmol/L和PPG<8.0mmol/L留取血样，测定相关评估指标（NGT和IGT只在基线时测定）HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7主要评估指标糖代谢情况：FPG、PPG、HbA1c水平临床完全缓解比例*HOMA-IR：反映患者胰岛素抵抗的指标HOMA-β：反映患者β细胞功能的指标其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7*临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L临床完全缓解组强化治疗后和随访1年时，FPG和PPG水平较未完全缓解组更低FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)两组治疗前后空腹血糖水平比较两组治疗前后餐后血糖水平比较HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L强化治疗前强化治疗后随访1年时早期使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临床完全缓解比例相当HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7采用不同治疗方案的患者临床完全缓解例数临床完全缓解例数完全缓解患者总例数为21例(比例为44%)临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L*BMI20-25kg/m2,使用格列奇特治疗；BMI25-35kg/m2,使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联用*临床完全缓解患者胰岛β细胞功能和胰岛素

敏感性显著改善(磺脲类口服药物或胰岛素)HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7强化治疗前，两组患者胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性显著低于NGT和IGT强化治疗后及随访1年时，与治疗前相比，两组患者胰岛β细胞功能显著改善，临床完全缓解组胰岛素敏感性显著提高随访1年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组β细胞功能具有显著统计学差异NGTIGTHOMA-βHOMA-IRIGTNGT‡‡‡‡‡P<0.05vs.NGT¶P<0.01vs.IGT#P<0.01vs.治疗前##¶¶‡‡‡‡¶¶####‡P<0.05vs.NGT¶P<0.01vs.IGT#P<0.01vs.治疗前*P<0.05vs.未完全缓解组*治疗前治疗后随访1年时治疗前治疗后随访1年时完全缓解组未完全缓解组‡‡¶¶临床意义针对中国新诊断T2DM，早期强化血糖控制能改善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗，并部分恢复β细胞胰岛素分泌功能磺脲类促泌剂为基础的口服强化治疗和胰岛素强化治疗都是适合中国新诊断T2DM强化治疗的有效手段胰岛素和磺脲类促泌剂强化治疗的区别内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比，更有利于葡萄糖的利用利用60%门脉血中的胰岛素浓度是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用体循环胰岛素浓度＞门脉循环，不完全符合生理需要内源性胰岛素外源性胰岛素内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比清除率更高，低血糖发生率更低使用Andnes血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内建立体循环与门静脉胰岛素灌注的对照模型胰岛素代谢清除率(ml•kg-1•min-1)P<0.05EarnhardtRC,etal.AnnSurg.

1993Oct;218(4):428-41基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择—低血糖风险较小主要低血糖事件年发生率*(%)UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-53.主要低血糖事件定义：需要第三方或医疗救助UKPDS研究，不同强化治疗方案低血糖发生率n=3867口服降糖药的治疗似乎是更好的选择——HbA1c安全范围更宽CurrieCJ,etal.Lancet2010;375:481–4892010Lancet对照组：HbA1c7.5-7.6%(最低相对风险区间)分组1:HbA1c<6.5或HbA1c>10.6时，全因死亡风险显著增加；分组2:HbA1c<7.3%HbA1c>9.4时,全因死亡风险显著增加；结果表明，口服降糖药物联合治疗的HbA1c安全范围更宽。Insulin口服联合口服单药HighHbA1cLowHbA1c二甲双胍

磺脲其它二甲双胍+磺脲

其他联合基础胰岛素+口服药物预混胰岛素胰岛素泵强化降糖方案的选择1，迅速有效控制血糖，缓解糖毒性，保护B细胞2，尽量避免低血糖，不增加体重原则：磺脲类促泌剂被全球医生最多选用42个国家的处方统计结果1PTDsMATJune10久经考验的药物倍受新版指南推荐药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。疗效好大型循证证据多上市时间长安全性好ADA/EASD共识：

磺脲类药物是治疗T2DM的一线用药诊断时:生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类生活方式+二甲双胍+强化胰岛素第一步第二步第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮(无低血糖/水肿(CHF)/骨质减少)一线:循证证据充分的治疗二线:循证证据较少的治疗生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂(无低血糖/体重降低/恶心/呕吐)生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类生活方式+二甲双胍+基础胰岛素NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.CHF=充血性心力衰竭IDF指南：

磺脲类药物是治疗T2DM的一线用药磺脲类药物面临的疑问与误解促泌剂增加体重低血糖风险高肥胖患者不宜使用促泌剂治疗是否逐渐被新药取代？促泌剂会加剧β细胞功能的衰竭心血管风险、肿瘤风险如何？《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》

的目的肯定疗效，明确治疗地位澄清认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年8月最新公布胰岛素促泌剂降糖作用强，降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性1NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.磺脲类促泌剂降糖作用强口服降糖药HbA1c下降幅度（%）磺脲类1-2二甲双胍1-2噻唑烷二酮类0.5-1.4α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8格列奈类1-1.5磺脲类为基础的降糖治疗可长期、有效控制血糖

(1b级)

TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.常规治疗组Δ0.67%(95%CI0.64-0.70);p<0.001格列奇特缓释片组平均HbA1c(%)6.06.57.07.58.08.59.0随访时间(月)06121824303642485460667.3%6.5%磺脲类药物可减少微血管并发症TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.新诊断2型糖尿病患者UKPDS研究证实（1b级）以氯磺丙脲/格列本脲为基础的降糖治疗可显著减少微血管复合终点风险25%1（P=0.0099）其中视网膜病变风险显著下降29%1（P=0.0031）显著降低微血管事件14%

(P=0.01)显著降低肾脏事件21%(P=0.006)1TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.ADVANCECollaborativeGroup.EASDCongress2011.Portugal,Lisbon.Abstract降低终末期肾病发病率65%2磺脲类药物可减少微血管并发症，

保护肾脏病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.磺脲类可减少远期大血管并发症新诊断2型糖尿病患者UKPDS研究（1b级）以格列本脲/氯磺丙脲为基础的降糖治疗5年随访未显示显著的大血管获益110年随访心肌梗死风险显著下降15%1

(P=0.01)15%P=0.01心肌梗死事件发生率(%)随访时间(年)常规治疗组格列本脲/氯磺丙脲组TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者磺脲类减少或延缓大血管并发症的作用事件累积发生率(%)随访(月)主要大血管事件↓6%P=0.32ADVANCE研究（1b级）以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗5年主要大血管事件风险下降6%（P=0.32）1心血管死亡相对风险下降12%(P=0.12)1常规治疗组格列奇特缓释片组ADVANCE研究显示以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗组，随访5年，全因死亡有降低的趋势1（1b级）UKPDS研究长期随访结果显示：格列本脲和氯磺丙脲治疗组的患者，全因死亡风险显著下降13%（P=0.007）2（1b级）TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.

HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.UKPDS研究ADVANCE研究事件发生率(%)全因死亡13%P=0.007磺脲类降低全因死亡的作用随访(年)P=0.28常规治疗组格列本脲/氯磺丙脲组事件累积发生率(%)全因死亡随访(月)常规治疗组格列奇特缓释片组7%《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》

的目的肯定疗效，明确治疗地位澄清认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年8月最新公布促泌剂胰岛β细胞胰岛素促泌剂加速β细胞功能的衰竭？胰岛素促泌剂治疗是“鞭打病牛”？胰岛素促泌剂不加速β细胞功能衰竭UKPDS：接受格列本脲和氯磺丙脲治疗的患者β细胞功能优于二甲双胍和单纯饮食控制HolmanRR.MetabolismClinicalandExperimental.2006;55(Suppl1):S2–S5.超重患者随访时间(年)Β细胞功能(%B)非超重患者常规治疗磺脲类药物二甲双胍约降低4%/年细胞功能(%B)ADOPT：磺脲类促泌剂改善β细胞功能KahnSE,etal.NEngJMed.2006;355:2427-2443ADOPT：格列本脲改善β细胞胰岛素分泌功能优于罗格列酮和二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮vs二甲双胍:增加5.8%,P=0.003罗格列酮vs格列本脲:降低0.8%,P=0.67格列本脲时间(年)HOMA-β(%)随机双盲对照临床研究，纳入4360例2型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，随访4年（中位数）促泌剂“低血糖”风险是否不可避免？严重低血糖事件发生率(%)ADVANCE：强化降糖方案严重低血糖发生率低ACCORD和VADT联用胰岛素的比例显著高于ADVANCEJAYS.SKYLER,etal.DIABETESCARE,2009;32(1):187-19216.2%2.7%21.2%ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率低于UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗2不同磺脲类促泌剂低血糖风险存在差异SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542..ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572GUIDE研究显示，血糖水平控制相似时，格列齐特缓释片低血糖风险显著低于格列美脲1磺脲类促泌剂会使我们伤"心"吗？累积发生率(%)随访时间(月)主要大血管事件↓6%P=0.32ADVANCE及UKPDS并未发现格列齐特缓释片、格列本脲和氯磺丙脲增加心血管风险1,2TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.磺脲类促泌剂不增加心血管风险常规治疗组格列齐特缓释片为基础治疗组相对风险心肌梗死事件发生率(%)↓16%P=0.052常规治疗组磺脲治疗组相对风险随访时间(年)UKPDSUKPDS和ADOPT研究未发现磺脲类促泌剂增加胰岛β细胞负荷磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型改良后的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率相对较低UKPDS、ADOPT及ADVANCE并未发现格列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险共识对磺脲类促泌剂面临的疑问与误解的解答《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》

的目的肯定疗效，明确治疗地位澄清认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年8月最新公布磺脲类促泌剂总的用药原则胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药是不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的初诊治疗首选是其他口服降糖药物血糖控制不佳联合用药方案首选磺脲类促泌剂的适应症不同血糖谱的选药原则在选择胰岛素促泌剂治疗时，可根据患者血糖谱选择不同类型胰岛素促泌剂1（5级）：以PPG升高为主者，宜选择格列奈类促泌剂以FPG升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂PPG和FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):541-559.老年糖尿病患者（≥65岁）老年患者应根据脏器功能、认知功能以及预期寿命选择不同胰岛素促泌剂治疗，但总体而言，治疗措施应尽量简单易行，并充分考虑肝肾功能减退程度1（5级）若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期较短，宜选择作用时间较短的格列奈类促泌剂若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期较长，可选择低血糖少等安全性较好的磺脲类促泌剂中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2011;27(5):371-374.低血糖高危险人群糖尿病病程长、有“无感知”低血糖病史、存在肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者给予胰岛素促泌剂治疗时，应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂1,2（1b级,5级）一般应小剂量开始使用SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542.

AACEDiabetesCarePlanGuidelines,EndocrPract.2011;17(suppl2):1-52.其他情况目前关于妊娠期糖尿病患者使用胰岛素促泌剂的临床证据尚不充分，一般情况下不推荐孕妇接受胰岛素促泌剂治疗对伴有中度肾功能不全患者，应首选胰岛素，也可选择经肾排泄少的胰岛素促泌剂，如格列奈类或格列喹酮，并根据肾功能水平适当降低胰岛素促泌剂的使用剂量对短期接受胰岛素强化治疗后的患者，可选择胰岛素促泌剂治疗对依从性差的患者，尤其是在中国农村地区的患者，宜选择低血糖风险低、价格优廉的一日一次磺脲类促泌剂1（4级）OPTIMIZE6.5专家顾问组.中华内分泌代谢杂志.2009;25(3):284-287.内容ADVANCE研究入选了3293名中国患者ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.全球20个国家215个中心共同参与完成，共入组11140名患者，其中，中国患者占三分之一ADVANCE研究：采用以格列奇特缓释片为基础的口服强化降糖方案91%的患者以格列齐特缓释片为基础治疗足量治疗格列齐特缓释片平均55mg/d起始，最大加至120mg/d70%的患者日剂量为120mg适度联合74%的患者联合二甲双胍40%联合胰岛素,平均44个月时才开始加入胰岛素密切的随访ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.ADVANCE研究：达标率高达81%，

不同基线血糖水平均有效达标临床结局：达标率高，不同血糖水平均有效ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-133每5例T2DM中有4例HbA1c达标1无论患者基线血糖水平，均能有效降糖ADVANCE研究：

满足不同类型T2DM患者降糖需求无论患者年龄、BMI水平、病程长短均有效达标ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-133无论患者体重，均能效降糖无论患者年龄，均能效降糖无论病程长短，均能效降糖以达美康缓释片为基础的优化降糖方案满足不同类型T2DM患者安全降糖达标需求总结降糖达标是减少糖尿病并发症的基础手段以磺脲类促泌剂为基础的口服强化降糖方案更适合中国T2DM患者的病理生理特点，疗效肯定，安全性好ADVANCE研究证实以达美康缓释片为基础的降糖方案降糖达标率高，安全性好，有效减少并发症（特别是肾脏事件），是适合中国T2DM患者的优化降糖方案MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好145六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX---