dd流通经济学概论

《流通经济学概论》上海商学院流通经济学院伊铭（副教授）yiming86942085@2023/7/291课程介绍课程名称：《流通经济学概论》参考教材：《流通概论》（夏春玉，东北财经大学出版社，2006年7月）2个特点：提供了比较详细的研究资料提供了比较完整的学习导向学习目标与本章小结；案例资料与案例讨论；复习思考题2023/7/292课程介绍正在编写《现代流通理论与实务》：第一章导论（什么是流通？）第二章流通演变与发展（怎么发展的？）第三章流通组织（如何组织流通？）第四章流通渠道（渠道冲突如何解决？）第五章连锁组织模式（如何运作连锁组织？）第六章批发业（如何认识批发业？）第七章零售业（如何运作零售业？）第八章流通技术（有哪些流通技术？）第九章流通规制（流通如何规制？）第十章流通伦理（树立什么样的商业伦理？）2023/7/293课程介绍课程性质：通识课（54课时）考核方式：统考成绩：出勤作业期中期末2023/7/294流通故事1《卖西瓜的山村农民》凌晨2点起床，从山村来到县城有30多里路，拉着一车西瓜走了三个多小时一上午卖瓜的钱还不到180元。那山村有一个很高雅名字，叫“冷西”，是“中国草莓之乡”他儿子读一年书要花2万元，得卖111次西瓜！走6660里路，花1110个小时。这还不包括购买种子、肥料、农具的花费以及田间管理的日日辛劳。2023/7/295城市化率提高的影响指标1978年2006年增、减城市化水平17.92%43.9%提高26个百分点农村消费品占比67.59%32.5%，降低35个百分点每年农转非人数在1千万人以上，有1.3亿左右农民进城打工，在城里消费.要养成用数据说话的习惯2023/7/296第一章导论理解三个问题：什么是流通流通理论流通产业2023/7/297一、什么是流通30年以前：商、粮、供（日用消费品供应）30年以后：商品流通货币流通资本流通（商品、货币、人力资本……）2023/7/298distribution书P2注认为：distribution实际上就是流通这种观点是值得商榷的2023/7/299台湾学者把流通理解为LogisticsLogistics一般是指现代物流，是物的流通。早期的物流称为“实物分销”（Physicaldistribution），后来演变成为“后勤”（Logistics）。实物分销的概念属于市场学的范畴认识到产前与产后的供应链对效率与质量的影响，物流的后勤保障功能突显。美国：后勤服务思维。日本：盈利性功能。无论是实物分销还是后勤物流，都属于流通的范畴，但并没有反映流通的全部。2023/7/2910广义与狭义广义的流通：商品流通、货币流通、资本流通（p7注）狭义的流通：有形商品或产品的流通，包括商流、物流、信息流。（p7）排除了货币、资金、人、服务2023/7/2911商品流通的实质是货币流通以货币为媒介的交换是简单的商品流通，商品流通总是伴随着货币流通。流通的目的就是为了实现资本增值。以商人为媒介的商品交换才是复杂的商品流通，这种流通把货币转变成了资本。2023/7/2912现代流通现代流通与社会经济的关系越来越复杂资本、技术、地产消费水平、消费心理、消费结构2023/7/2913二、流通理论综述(一)西方经济理论缺少对流通的专门研究重商主义:追求贸易顺差和贵金属古典经济学:劳动分工-生产效率新古典经济学:假设抽象了流通交易费用理论:交易与企业组织相互替代作业：寻找西方经济理论中有关流通的内容阐述2023/7/2914参考图书《重商主义经济学》作者:[瑞典]马格努松

译者:王根蓓/陈雷

ISBN:9787810495882

出版社:上海财经大学出版社

定价:32.0

出版年:2001-5-1

2023/7/2915参考图书亚当·斯密（AdamSmith）《国富论》(ThewealthofNations，1776年)《道德情感论》（TheTheoryofMoralSentiments，1759年）2023/7/2916二、流通理论综述(二)不同时期的关注重点不同第一次商业革命：15世纪末至16世纪初。1492年10月2日，哥伦布发现北美洲，世界贸易中心开始从地中海沿岸向大西洋沿岸转移。第一次工业革命：300年后的18世纪，蒸汽机；第二次工业革命：19世纪末20世纪初，电力和内燃机；信息革命：20世纪80年代起，计算机注：内森·罗森堡、L·E·小伯泽尔：《西方致富之路》，生活·读书·新知三联书店，1989年版，第11页。

2023/7/2917二、流通理论综述(三)不同人的关注重点不同比如威廉·配第强调了土地大卫·李嘉图强调了劳动亚当·斯密强调了分工熊彼特强调了技术泰罗强调了管理托夫勒强调了信息罗马俱乐部强调了环境韦伯强调了文化制度经济学强调了制度（卢现祥：《西方新制度经济学》，中国发展出版社，1996年版，第275页。）2023/7/2918二、流通理论综述(四)我国流通经济学研究薄弱的历史原因马克思流通理论并不完整特定时期/价值形态/抽象的研究政策解释的学术传统没有找到合适的研究对象关系论/规律论/实务论2023/7/2919二、流通理论综述(五)传统流通体系的特征市场自发调节；卖方导向；以批发为中心；内外贸分离；组织化程度低；销售方式单一；技术应用程度低。2023/7/2920二、流通理论综述(六)中国流通体系的特殊性不仅是经济意义上的“传统”，更是组织体系与管控模式上的传统，如:计划经济与行政主导。我国的多元、多层经济结构决定“多元化流通体系”的特征。中国的流通问题，归根到底是“农村问题”，这不仅仅是一个单纯的“流通问题”，更是一个综合的社会经济与政治问题。2023/7/2921二、流通理论综述(七)现代流通体系的特征以市场协调为基础，企业内部组织化协调为主导，政府间接调控为规范；需求导向，买方市场；消费品以零售为中心，生产资料以直供为主；组织化程度高，市场主体规模大;内外贸一体化；销售方式多样化，流通分工程度高；服务贸易在现代流通中越来越重要；充分利用现代技术提升流通效率。2023/7/2922二、流通理论综述(八)流通研究的核心:流通效率产权规则的设置公共产品（资源）的配置如何维护国家层面的总体利益（如流通对国家经济安全的评估） 2023/7/2923三、流通产业流通产业的地位取决于作为流通对GDP的贡献度还不高这也说明流通的发展潜力大2023/7/2924流通故事2：

《10年创造100亿》2023/7/2925胡润百富首次发布餐饮富豪榜味千拉面潘慰居首

2023/7/2926潘慰2007年3月，味千拉面在香港上市，开创了国内的餐饮连锁品牌上市的先例。2023/7/292710年达到100亿?味千是一个日本九州岛的区域拉面品牌，尽管口味独特，但是影响有限。十年前的春节，天空飘着蒙蒙细雨，在深圳世界之窗主体文化公园，湿冷的空气中弥漫着阵阵面香。香味的源头，一个女人和她的团队围着一辆手推车忙碌。等候吃面的人们在雨中排起了长队。这个女人就是味千(中国)的董事长潘慰，手推车中的面条便是初来内地的味千拉面。2023/7/2928《理论知识》产业发展时序三次产业三次产业分类标准我国的三次产业分类理论观点流通产业界定流通产业分类流通机构流通功能《判断流通产业的特征与指标》流通产业发展我国流通产业2023/7/2929（一）产业发展时序P35:人类生产活动的三个阶段：以农业与畜牧业为主(农业社会）以大规模工业生产为主（工业社会）以服务生产为主（商业社会）2023/7/2930（二）三次产业P35:第一产业：农业第二产业：制造业第三产业：服务业库兹涅茨法则：第一产业下降，第二、三产业上升。2023/7/2931（三）三次产业分类标准P36:生产与消费是否统一生产者与消费者距离远近产业是否有形2023/7/2932（四）我国的三次产业分类产业划分（1985年）第一产业——农业，包括种植业、林业、畜牧业、渔业等第二产业——工业，包括采掘业、制造业、自来水、电力、蒸汽、热水、煤气和建筑业第三产业——流通部门与服务部门2023/7/2933第三产业

第一层面：流通部门：交通运输、邮电通讯、国内商业、对外贸易、饮食业、物资供销社、仓储业第二层面：服务部门：金融、保险、地质勘探、房地产、公用事业、社会服务、旅游、信息咨询服务第三层面：服务部门：教育、文艺、广播、电影、科学研究、卫生、体育、社会福利第四层面：服务部门：国家机关、党政机关、社会团体、基层群众自治组织、军队、警察2023/7/2934（五）理论观点：第四产业王树林：在1996年出版的《21世纪的主导产业——第四产业》：包括科学研究、教育、信息服务、咨询服务、新闻出版、广播电视、文化、民间公证和法律服务等九种行业。（精神产品的生产领域）。知识学专家宋太庆则把知识产业概括为：科学技术产业、信息情报业、文化教育产业、传播娱乐产业、智能智慧业、规划产业、咨询策划产业和思想设计产业等8大产业群体。国内还有学者简单地把知识产业或第四次产业界定为高新技术产业或信息产业。2023/7/2935相关标准中国国民经济行业分类:GB/T4754-2002/qyml/GBT4754@2002.html/HSDM/零售业态分类：GB/T18106-2004标准说明2023/7/2936《零售业态分类》（GB/T18106-2004）（国标委标批函[2004]102号）2000年，国家制定并颁布了《零售业态分类》，即GB/T18106－2000。2004年国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会联合颁布了新的国家标准于2004年10月1日起开始实施，并替代了原GB/T18106-2000标准。增加了折扣店、无店铺销售等业态，并对购物中心的种类进行了细分。零售业态从总体上分为有店铺零售业态和无店铺零售业态两类。有店铺11种：食杂店、便利店、折扣店、超市、大型超市、仓储会员店、百货店、专业店、专卖店、家居建材商店、购物中心、无店铺6种：厂家直销中心、电视购物、邮购、网上商店、自动售货亭、电话购物合计17种。2023/7/2937各家所长（见教材P37）本书界定：流通产业是指专门以商品流通为经营活动内容的营利性事业。1）涵盖广义商业：营利性2）涵盖狭义商业：专业流通3）相当于第三产业第一层面：流通部门4）相当于联合国的国际标准产业分类（ISIC）十类中“批发与零售商业”及“运输业与仓储业”。P36（六）流通产业界定2023/7/2938（七）流通产业分类按业种:按流通产业的经营对象——商品的种类生产资料流通产业与消费资料流通产业工业品流通产品与农产品流通产业快速消费品、耐用消费品……2023/7/2939（七）流通产业分类按业态：即按经营形态例如，零售业态（百货商店、超级市场、自动销售等）2023/7/2940（七）流通产业分类按商流、物流：商流产业：以商品价值流通为主要内容的流通业，如：国内商业、对外贸易业、物资供销社等。物流产业：以商品使用价值流通为主要内容的流通产业，即运输业和仓储业。2023/7/2941（七）流通产业分类按阶段分：批发业：综合批发业、专业批发业、经纪业、代理业等。零售业：有店铺零售业与无店铺零售业2023/7/2942（七）流通产业分类按范围分：国内贸易国际贸易：进出口贸易、易货贸易、边境贸易、补偿贸易、加工装配贸易、国际租赁等。进出口贸易：粮油食品进出口、土畜产品进出口、纺织服装进出口、五金矿产进出口、石油化工进出口、机械产品进出口等。2023/7/2943（八）流通产业的特征特征：p38小企业多，面广量大，就业潜力大进入与退出障碍低，竞争激励技术进步的从属性行业集中度较低，规模经济效果不显著2023/7/2944（九）判断流通产业的指标指标：行业贡献度（增加值）：净利润、工资、福利、税收、折旧五项内容。2003年为1.4万亿美元，人均达到1090美元。批发、零售、餐饮的贡献度为7.8%，发达国家在20世纪90年代已经达到15%以上。（现在不到10%）产业集中度：可用CRn来表示，CR：ConcentrationRate，n为领先企业的数量）。它通常用市场上前几位企业的产量（或销售额、从业人员数、资产数额）占特定市场中同类产品总量（或销售总额、从业人员总数、资产总额）的比重来表示。2023/7/2945（九）判断流通产业的指标按照贝恩的分类方法，如果行业的集中度CR4<30%或者CR8<40%，即属于竞争性行业，因此连锁超市行业在中国是一个完全竞争的行业。2023/7/2946（九）判断流通产业的指标现代流通方式的占比：2005年超过10%。现在约12%，上海达到35%（2007年）产业弹性系数：1999-2004年：0.0843,流通产业增加值每增加1%，将引起国内生产总值增长0.0843%。远远低于工业、农业、建筑业、交通运输业、仓储业、邮电通信业。见42-43。为什么商业的地位没有根本提高？2023/7/29472007年上海连锁经营规模销售：1175亿门店：11963个社零占比：35.54%(3847.79)

2023/7/2948作业（A4纸打印）1、寻找流通事例2、指出存在问题3、分析具体原因4、提出建议对策例如：禁塑令以后（事例）菜场提供连接袋（问题）购物不方便（原因）规定分步实施（建议）2023/7/2949MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用119预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用120需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用128ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好130六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描