2023年指南与共识结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识

20232023|结直肠癌围手术期养分治疗中国专家共识〔〕2023 年世2023 年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“Global CancerStatistics 20231810万例，其中结直肠癌〔colorectalcancer，CRC〕发病率占10.2%，居第3位［1］。2023术时机，降低关心治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的养分治疗已成年中国国家癌症中心公布的全国癌症统计数据显示，我国CRC每年发病约37万例，发病率占恶性肿瘤的第3位［2］。50%CRC病人可消灭体重丧失，20［3］。养分不良导致术时机，降低关心治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的养分治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成局部。合理、有效地供给养分治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用［7-9］。为了更好地标准我国 CRC病人的临床养分治疗，中华医学会外 科学分会结直肠外科学组、养分支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内局部专家，参考近年来国内外发表的文科学分会结直肠外科学组、养分支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内局部专家，参考近年来国内外发表的文献及中国和国际养分相关学术组织的指南和专家共识，综合我国专家意 见，最终形本钱共识。1CRC病人的全程养分治理1CRC病人的全程养分治理养分摄入缺乏与癌症病人的体重减轻有关； 肌肉蛋白质的丧失是癌症恶液质的主要特征，并严峻影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性；肿瘤病人常存在全身炎性反响综合征，并不同程度地影响蛋白质、碳水肿瘤病人常存在全身炎性反响综合征，并不同程度地影响蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢［10］。化合物和脂类的代谢［10］。CRC常引起养分不良，反之养分不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果，并增加并发症发生率，与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数〔BMI〕＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可推想术后并发症［11］。养分治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。对于影响病人整体康复与预后。2023年美国外科医师协会与国家外科质量改 善工程〔ACS-NSQIP〕报道一项大型多中心争论，与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数〔BMI〕＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可推想术后并发症［11］。养分治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。对于拟承受手术、放化疗等治疗的病人，充分的养分治疗被证明可以通过增 加病人对治疗的耐受性和削减并发症来改善病人短期结局，加速康复时 间，并有助于改善病人的生活质量。鉴于养分治疗对肿瘤病人生活质量间，并有助于改善病人的生活质量。鉴于养分治疗对肿瘤病人生活质量的乐观作用，养分治疗应当贯穿于肿瘤治疗的全过程〔图1〕。的乐观作用，养分治疗应当贯穿于肿瘤治疗的全过程〔图1〕。建议：CRC 病人的治疗应实施多学科综合治疗协作组〔multipledisciplinaryteam，MDT〕模式，除手术外还可能涉及辅助放化疗、关心放化疗、生物治疗和靶向治疗等。养分治疗应贯穿于从首诊到完成整个综合治疗的全过程。2CRC2CRC病人养分风险筛查和养分不良评估CRC病人实施标准化养分治疗首先要筛查养分风险，进而准确评估养分状况，并准时赐予养分治疗。2023年欧洲肠外肠内养分学会〔ESPEN公布的《养分风险筛查指南》［12］指出，养分风险筛查2023〔nutritional〔nutritionalriskscreening2023，NRS2023〕评分是基于128项循证医学结果得出的养分风险筛查工具，对证医学结果得出的养分风险筛查工具，对NRS2023评分≥3分的胃肠手术病人和肿瘤病人进展养分状况评估，对术前制定合理的养分治疗方案和术后临床结局的推想均具有良好的指导意义［术病人和肿瘤病人进展养分状况评估，对术前制定合理的养分治疗方案和术后临床结局的推想均具有良好的指导意义［13-14］。中华医学会对于养分不良的评估，目前常用的评估工具包括病人自评主观全面评定量表〔patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA主观全面评定量表〔subjectiveglobal对于养分不良的评估，目前常用的评估工具包括病人自评主观全面评定量表〔patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA主观全面评定量表〔subjectiveglobalassessment 微型养分评定量表〔mininutritionalassessment，MNA〕和养分不良通用筛查工具〔malnutritionuniversalscreeningtoolsMUST〕。对于养分不良的诊断，假设存在养分风险，然后符合以下两条之一即可对于养分不良的诊断，假设存在养分风险，然后符合以下两条之一即可诊断为养分不良：〔诊断为养分不良：〔1〕BMI18.5〔2〕体重丧失〔＞10%，或3个月内下降＞5%〕+BMI削减〔＜70岁者BMI2070岁者BMI22〕。2023年美国加速康复协会〔ASER〕推举的PONS工具承受了类似的标准［15-16］。临床争论显示，PG-SGA是一种有效的肿瘤病人特异性养分状况评估工具，可以快速识别养分不良的肿瘤病人并对其进行适当的养分干预［行适当的养分干预［17］。CRC病人一经确诊，即应进展养分风险筛查及养分状况评估，并贯穿于CRC病人治疗全过程。建议：对于建议：对于CRC病人的养分风险筛查，推举承受养分风险筛查NRS20233分者为具有养分风险。建议承受PG-SGA方法进展病人养分状态的评估，以制定基于个体化的养分治疗打算。方法进展病人养分状态的评估，以制定基于个体化的养分治疗打算。NRS2023评分无养分风险者，建议住院期间每周筛查1次。3CRC病人养分支持的根本原则CRC病人养分治疗的适应证：基于国内外最的指南推举，建议NRS20233CRC病人养分支持的根本原则CRC病人养分治疗的适应证：基于国内外最的指南推举，建议NRS2023养分风险评分≥3分，或者存在养分不良病人；或者依据临床实际食物摄入状况，例如病人1周未进食，或 1～2周内的能量摄入＜60CRC病人均应马上启动养分治疗［7，10，15，18］推举依据间接测热法实际测量机体静息能量消耗值供给 CRC病人的能量目标需要量，无条件测定时可依据 4〔g·d［5～30kcal/30kcal/〔kg·d〕］供给。CRC病人蛋白质目标需要量为1.0～1.5g/〔kg·d〕。提高CRC病人膳食和养分治疗配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。补充生理需要量的维生素及微量元素。〔enteralnutrition，EN〕。依据胃肠道的功能，可以选择口服养分补充剂〔 oralsupplements，ONS〔或〕管〔enteraltubefeeding，ETFETF〕，假设单用ONS或ETF7d仍未到达病人能量目标需要量，则建议加用肠外养分〔lnN〔N〕治疗仅适用于完全性肠梗阻、严峻吻合口漏、肠功能衰竭等具有 EN确定禁忌证的病人［10］。PNPN输注途径可分为外周静脉置管〔peripheral venouscatheter，PVC〕和中心静脉置管〔centralvenouscatheter，CVC〕。临床上选择 PN临床上选择 PN输注途径时须考虑输注养分液的渗透压、估量的输注时间、有无静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、病人凝血功能、合并疾病状况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及病人对间、有无静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、病人凝血功能、合并疾病状况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及病人对静脉置管的主观感受和知情同意等［ 19］。中心静脉置管又分为经外周 置入中心静脉导管〔peripherallyinsertedcentralcatheter ，PICC〕、经皮穿刺中心静脉置管〔临时性中心静脉置管〕和静脉输液港〔永久性中心静脉导管〕等。估量 PN经皮穿刺中心静脉置管〔临时性中心静脉置管〕和静脉输液港〔永久性中心静脉导管〕等。估量 PN治疗＞14d者，推动展CVC途径。外周PN适用于承受较低渗透浓度制剂〔通常建议≤900mOsm/LpH值>5.2〕的短期治疗［20］。基于加速康复外科〔 enhanced recovery aftersurgery，ERAS基于加速康复外科〔 enhanced recovery aftersurgery，ERAS〕在结直肠外科临床实践中的成功应用，实施ERAS有助于提高CRC病人围手术期的安全性及满足度，可削减30而削减医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。建议：对于CRCNRS2023养分风险评分≥3分或者存在PG-SGA养分不良评分≥4分，须进展养分治疗。建议：估量CRC病人不能进食＞建议：估量CRC病人不能进食＞7d，或无法摄入60能量目标需要量＞1～2周时，应马上启动养分治疗。CRC病人养分途径应依据胃肠道功能状态选择。首选EN补充，当ONS不能满足养分需求时，可选择 ETF，当EN无法实施或不能满足养分需求时应选择补充性肠外养分〔 SPN〕或TPN。建议：PN途径应当依据建议：PN途径应当依据PN制剂类型、治疗时间和感染风险进展选择。CRCERAS原则和流程实施围手术期的养分治理。ERAS原则和流程实施围手术期的养分治理。4CRC病人围手术期养分治疗策略早期启动术前养分治疗能带给病人诸多的好处，EN4CRC病人围手术期养分治疗策略早期启动术前养分治疗能带给病人诸多的好处，EN治疗可以削减手术治疗的各种并发症，包括降低吻合口漏的发生率、削减切口部位感染〔surgicalsitesinfection ，SSI〕、削减住院时间、促进吻合口愈合、提高病人生活质量和及早适应进一步的放化疗。Lewis等［21］对11间。有争论将承受手术的 CRC病人随机分为试验组〔承受围手术期EN治疗〕和比照组〔传统治疗〕，觉察试验组病人术前肠道预备不良发生率、平均清肠排便次数、术前口渴发生率、术前饥饿发生率均较比照组篇比较肠切除术后早期进食与常规禁食的 RCT文献进展 Meta分析发间。有争论将承受手术的 CRC病人随机分为试验组〔承受围手术期EN治疗〕和比照组〔传统治疗〕，觉察试验组病人术前肠道预备不良发生率、平均清肠排便次数、术前口渴发生率、术前饥饿发生率均较比照组明显降低，而且术后首次排气排便时间、术后住院时间均短于比照组 ［22］。术后早期启动EN术后早期启动EN治疗可以削减手术治疗的各种并发症。 Pan等［23］在一项多中心前瞻性队列争论中觉察，养分治疗是高养分风险癌症病人的一种保护性因素，削减了大约66Chen组排气时间更早，吻合口漏发生率降低，平均住院时间缩短。等［4］争论觉察NRS2023筛查无风险术后承受养分治疗的CRC病人并Boelens［24］觉察，CRC病人术后早期赐予EN比PN具有更好的术后结果，EN组排气时间更早，吻合口漏发生率降低，平均住院时间缩短。术后早期进食 EN制剂可以依据病人的肠功能恢复状况，从术后早期进食 EN制剂可以依据病人的肠功能恢复状况，从低浓度、小剂量渐渐增加，以提升病人的耐受性。对于大多数病人，术后早期使用整蛋白的标准EN制剂是适宜的，但仍应考虑病人的肠功能建议：对于术前存在高养分风险或养分不良病人，应赐予10~14d或更长时间养分治疗，首选EN。假设EN不能满足病人的能量需求，建议术前赐予 PN治疗。建议：术前推举口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10恢复状况，必要时从 1/2～1/3标准的低浓度、每日 300～500建议：对于术前存在高养分风险或养分不良病人，应赐予10~14d或更长时间养分治疗，首选EN。假设EN不能满足病人的能量需求，建议术前赐予 PN治疗。建议：术前推举口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h赐予病人800mL，直至术前2h。术前总蛋白/氨基酸摄入达标比总能量摄入达标更重要，建议蛋白 /氨基酸摄入到达能量摄入达标更重要，建议蛋白 /氨基酸摄入到达1.0～1.5g/〔kg·d〕。建议：CRC病人术后的养分治疗首选 ONS，建议于手术当日即可协作流食开头 ONS养分治疗。对于并发肠梗阻或吻合口漏病人， 推荐赐予PN治疗。建议：对于建议：对于CRC病人术后存在养分不良者，建议出院后连续承受4～8周养分治疗，推举使用标准配方的 ONS。建议：对于术后中、重度养分不良病人、较长ICU建议：对于术后中、重度养分不良病人、较长ICU滞留时间的病人，以及术后进展关心放化疗的病人，建议出院后连续赐予以ONS为主养分治疗，时间可达 3～6个月或更长。55CRC病人放化疗的养分治疗策略5.15.1CRC病人化疗化疗常见的不良反响为胃肠道的毒性， 导致黏膜炎、口腔枯燥、恶心呕吐、腹泻和养分不良。不仅影响病人的生活质量，而且使病人不易承受放、化疗和降低放、化疗的疗效［黏膜炎、口腔枯燥、恶心呕吐、腹泻和养分不良。不仅影响病人的生活质量，而且使病人不易承受放、化疗和降低放、化疗的疗效［25］。胃肠道的不良反响导致病人养分状态恶化、生活质量下降以及免疫功能受 损。严峻毒性反响常导致化疗中断，或化疗延迟，或削减总体化疗时间［26-30］。化疗前养分不良与剂量有关的化疗毒性增加相关，与病人［26-30］。化疗前养分不良与剂量有关的化疗毒性增加相关，与病人整体状况恶化、生活质量受损、生存期缩短相关，影响病人对化疗的耐受性［6］。化疗期间赐予养分治疗，能够改善病人的养分状态，提高病人对化疗的耐受性，减轻化疗的毒性反响，延长病人的DFS和OS时间。建议：对于实施术前关心化疗，或术后关心化疗的CRC病人，需要制定养分治疗打算和进展养分治疗。建议：对于实施术前关心化疗，或术后关心化疗的CRC病人，需要制定养分治疗打算和进展养分治疗。建议：化疗前进展养分治疗有助于CRC病人维持体重和减轻化疗导致恶心、呕吐等消化道副反响，早期养分补充建议在化疗开头2周内赐予。5.25.2CRC病人放疗腹部放疗可通过直接和间接的方式损伤肠道黏膜屏障功能，导致恶心、呕吐、痉挛性腹痛、发热和腹泻等病症， 影响养分素的摄入、消化及吸取，局部病人产生慢性放射性肠炎，发生慢性肠梗阻或肠瘘等并发症［ 7，30］影响养分素的摄入、消化及吸取，局部病人产生慢性放射性肠炎，发生慢性肠梗阻或肠瘘等并发症［ 7，30］。EN治疗对 CRC病人放疗具有增效减毒作用。 Ravasco 等［31］在争论放疗CRC病人时觉察，赐予养分指导和养分治疗，可以改 善病人的养分状态、降低疾病引起的并发症发生率和提高病人的生活质量。一项纳入量。一项纳入111例承受放疗的CRC病人的RCT结果显示，放疗前 3个月内进展养分支持的病人比未行养分支持者能量和蛋白摄入得到改个月内进展养分支持的病人比未行养分支持者能量和蛋白摄入得到改善，以及放疗期间生活质量得到改善。EN善，以及放疗期间生活质量得到改善。EN可加速因放疗受损的胃肠道黏膜的修复， 有助于维护肠黏膜屏障、防止肠道细菌易位和肠源性感染。 放疗病人的养分治疗首选 EN［7］。在放疗期间口服养分补充有助于放疗前维持体重和减轻放疗导致 的肠黏膜损伤，也有助于保证放疗中病人到达足够养分摄入量和放疗后病人养分状况的维持［32］。建议：对于实施术前关心放疗，或术后关心放疗的的肠黏膜损伤，也有助于保证放疗中病人到达足够养分摄入量和放疗后病人养分状况的维持［32］。建议：对于实施术前关心放疗，或术后关心放疗的CRC病人，需要制定养分治疗打算和进展养分治疗。 建议：放疗前进展养分治疗有助于病人维持体重和减轻放疗导致黏膜损伤。早期养分补充在放疗前或放疗开头的建议：放疗前进展养分治疗有助于病人维持体重和减轻放疗导致黏膜损伤。早期养分补充在放疗前或放疗开头的2周内赐予。6特别养分制剂对6特别养分制剂对CRC病人临床应用价值6.1ω-3多不饱和脂肪酸〔PUFA〕目前关于ω3PUFA能否显著改善CRC病人术后免疫功能、养分状态、生活质量和远期预后尚无 全都结论。关于ω-3PUFA对放化疗和PN治疗病人短期结局的影响，