动静脉置管课件

动静脉置管复旦大学附属儿科医院重症医学科

程晔内容简介适应症禁忌症设备与耗材置管部位操作步骤并发症注意事项动脉置管的适应症需进行持续有创血压监测采取动脉血标本桡动脉置管动脉置管的禁忌症该动脉是唯一的血液供应来源Allen试验阳性高凝状态出血倾向或抗凝治疗期间Allen试验双手同时按压桡动脉和尺动脉反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白松开压迫尺动脉，继续压迫桡动脉动脉置管的设备与耗材套管针儿童采用16～20G婴幼儿一般选用20G桡动脉置管一般采用22G常见动脉置管部位桡动脉最常用其他：足背动脉、股动脉、尺动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉等动脉置管操作步骤（桡动脉）采用seldinger穿刺法常规消毒、铺巾、戴手套22G套管针在动脉搏动最明显处缓慢进针见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内退出针芯的同时将套管缓慢向前推进至仅留后部接口淡肝素封管，套管末端可连接压力传感器或肝素帽用胶布固定导管于皮肤上如未见出血，退至皮下重新穿刺桡动脉置管示意图适当固定穿刺部位，在桡骨背侧用柔软物垫高使腕部伸直针头与皮肤略成30°，斜面向下，进针方向应同动脉走行方向一致见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内套管末端连接肝素帽，用胶布固定导管于皮肤上桡动脉置管股动脉置管股动脉位于股静脉外侧，可触及明显搏动采用seldinger方法消毒范围应上至腹部脐水平，下至双膝（至少腹股沟韧带至膝关节中点）用枕头等垫高臀部,局部麻醉

穿刺点：腹股沟韧带中内1/3触及股动脉搏动处；腹股沟韧带下方2～3cm进针，针头与皮肤略成30°股动脉置管姿势股动脉置管穿刺点股动脉置管腋动脉置管较少采用外展上肢，暴露腋窝在腋窝皮肤皱褶的远侧触摸腋动脉搏动点，在该点远侧2cm为穿刺进针点，指向腋尖，方法同前腋动脉易滑动，应用手指充分固定腋动脉置管位置肱动脉置管上肢外展，掌心向上从肱二头肌内侧缘触摸肱动脉搏动，肘上2cm进针，指向动脉搏动穿刺肱动脉置管位置并发症主要跟操作不当有关，如出血，血肿，血管损伤内送或外抽导丝过于用力，可发生导丝断裂腋动脉发生假性动脉瘤的几率较高拔管时按压不好也会形成血肿注意事项同一动脉避免反复穿刺穿刺成功后，注意固定套管针动脉血，鲜红色，压力高，血流呈喷射状；静脉时血流呈黑色，滴速慢穿刺后妥善压迫止血持续有创动脉血压监测时可用微量注射泵将肝素盐水（1～2u/ml）以1ml/h的速度注入严格无菌操作，避免感染中心静脉（深静脉）右心房连接的上下腔静脉常用的穿刺路径：脐静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管深静脉置管的适应症治疗外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术监测中心静脉压监测Swan-Ganz导管监测PiCCO监测颈内静脉置管深静脉置管的禁忌症禁忌症绝对禁忌症穿刺部位感染穿刺静脉血栓形成相对禁忌症凝血功能障碍患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁动不安的病人常见深静脉置管部位颈内静脉：可能气胸或误穿动脉，右侧优于左侧，不损伤胸导管锁骨下静脉：成功率低（＜6月），并发症多；病人耐受性好，易固定股静脉：安全，易污染置管前准备谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点深静脉置管的设备与耗材深静脉穿刺包：包括穿刺针、导引钢丝、扩皮器、抗感染导管、空针消毒包深静脉导管粗细：用F表示抗菌导管：Arrow导管功能：常规/特殊用途长度：上腔静脉置管均选择短的静脉导管，下腔置管均采用20～30cm以上导管以达到能够下腔静脉中心静脉导管包单腔、双腔、三腔静脉导管导管流速(ml/min)适用Arrow单腔20G28婴儿Arrow单腔18G38幼儿Arrow单腔16G48儿童金宝双腔血透管6.5F150婴儿金宝双腔血透管8F200幼儿金宝双腔血透管11.5F260儿童普通深静脉导管与血液透析管流速区别年龄体重(kg)身高(cm)型号早产儿≤2.5≤502.0-2.5F/20-22G出生-30d3-450-553.0F/20G1m-1y4.5-1055-753.0-4.0F/18-20G1-7y11-2576-1204.0-5.0F/16-18G7-15y26-60125-1755.0-8.0F/12-16G儿童不同年龄导管型号使用表导丝有多种品牌，如COOK，Terumo等导丝笔套管使用穿刺针和消毒包颈内静脉置管（解剖）颈内静脉穿刺步骤体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头

低位30°导管深度从穿刺点测量至胸骨旁第2～3肋之间（上腔静脉进入右房口）的距离颈内静脉穿刺步骤定位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种

前路穿刺点与进针操作者以左手示指

和中指于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，与冠状面呈30°～40°角，针尖指向同侧乳头常用途径，误伤动脉的机会较少；穿刺成功率高中路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的

锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，进针时针干与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头方向。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，与中线平行直接指向足端此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉后路穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外

缘中下1/3的交点（颈外静脉穿过胸锁乳突肌处）作为进针点。在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内前路（针尖指向同侧乳头）中路（针尖指向同侧乳头）后路（针尖指向锁骨上窝）三种穿刺路径穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾、测量置管深度穿刺针，沿穿刺路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，

测压力不高置导丝拔出注射器，沿导丝进扩皮器沿导丝置导管拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定后血管鞘血管前血管鞘穿刺针斜面血液流出，钢丝嵌在前壁前血管鞘穿刺针斜面血液流出，钢丝嵌在后壁血管后血管鞘前血管鞘穿刺针斜面血液流出，钢丝不会嵌住血管后血管鞘两种持针方法

徒手握针法

带针筒握针法颈内静脉颈内动脉超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区颈内静脉用探头轻压皮肤时，静脉受压更大颈内静脉颈内动脉

颈内动静脉多普勒颈内静脉在B超上的图像探头位置颈内三角超声引导下颈内静脉穿刺将B超探头紧靠锁骨上小窝，清晰显示颈内静脉穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入见针尖进入静脉并回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出锁骨下置管探头位置锁骨下静脉锁骨下静脉/股静脉在B超上的图像锁骨下静脉导引置管股静脉置管探头位置股静脉股动脉股静脉导引置管B超引导下置管注意事项颈内静脉压力低，左手按压皮肤时用力应适当颈内静脉周围较松弛