心力衰竭的药物治疗-课件

心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，RAAS1心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因1阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D：终末期病人需要特殊治疗。慢性心力衰竭最新分级方法

（美国ACC/AHA指南2001.12）2阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变慢性心力衰竭最33

改变病情的治疗

肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素ATI

ATII血管收缩醛固酮ACEATII一类受体保钠排钾纤维化交感神经系统

去甲肾上腺素肾上腺素-1-肾上腺素能受体HR;-受体下调;心脏毒性4改变病情的治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素

慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。

摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）5慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年利尿剂

心力衰竭的基本治疗6利尿剂

心力衰竭的基本治疗6利尿剂在心衰治疗中的地位无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础7利尿剂在心衰治疗中的地位7利尿剂抵抗机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）8利尿剂抵抗机制：8ACEI

(血管紧张素转换酶抑制剂)

慢性心力衰竭治疗的基石9ACEI

(血管紧张素转换酶抑制剂)

慢性心力衰竭治疗的基ACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物－1）EDHF（血管内皮超极化因子

）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazarR,2001ACEI与ARB的作用环节ARB10ACEI心血管系统:血管紧张素原乳糜酶、血管紧张素Ⅰ血管紧张

多项大规模临床研究证实ACEI改善CHF症状/体征

卡托普利多中心研究福辛普利疗效/安全性研究（FEST）ACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS

ACEI治疗心梗后心衰SAVE,AIRE,AIREX,TRACE

ACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE

ACEI预防高危心血管病心衰卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平(FACET)11多项大规模临床研究证实11ACEI荟萃分析39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF＜35-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，

死亡危险下降24%ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。

12ACEI荟萃分析39个临床试验，8308例心衰，1361例死ACE抑制剂应用的基本原则剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔3～7天，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。13ACE抑制剂应用的基本原则剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用ACE抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。14ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：14ARB

（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）

在心力衰竭治疗中的应用15ARB

（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）

在心力衰竭治疗中的应用ARBS-

给谁用和何时用?适应症:

所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHAI-IV且不能耐受ACEI：一线用药（联合-受体阻滞剂）NYHAII-IV：二线用药（联合ACE抑制剂和-受体阻滞剂）注意事项／专家建议:严重的肾功能障碍(肌酐221mol/Lor>2.5mg/dL)严重的高钾血症(K+>5.0mmol/L)无症状或严重的无症状低血压(收缩压<90mmHg)可能的药物相互作用:K+补充物/保K+利尿剂(包括螺内酯,依普利酮)ACEI醛固酮拮抗药(螺内酯,依普利酮)NSAIDs*McMurrayetalEJHFinpress200516ARBS-给谁用和何时用?16怎样使用?小剂量开始：至少２周后改为２倍剂量复查尿素/BUN,肌酸和K+：

首次服药后1-2周最终剂量４周后因肾功能恶化／高钾血症调整剂时ARBS不良反应：低血压肾功受损高钾偶有血管性水肿不推荐同时使用3种抑制RAAS药物：肾功能损害高钾17怎样使用?17ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE

用于不能耐受ACE抑制剂者β受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能

18ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于β受体阻滞剂

慢性心力衰竭的基本治疗19β受体阻滞剂

慢性心力衰竭的基本治疗19危险因素(HT,LDL,DM,etc)动脉硬化LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓

心肌梗死心律失常

心肌重构心室扩张终末期心脏病心力衰竭猝死心血管病的发展历程b受体阻滞剂20危险因素动脉硬化冠心病心肌缺血冠脉血栓心正常CHFPlasmanorepinephrinepg/mlCHF血浆去甲肾上腺素水平升高SNA增强是CHF的主要原因AmJPhysiol1998,254:E760-E766n=19n=1821正常CHFPlasmanorepinephrinepg/生存率与去甲基肾上腺素累计病死率(%)018304260月10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.（V-HeFTII）Francis(1993)22生存率与去甲基肾上腺素累计病死率(%)018304260月2323SNA增强是CHF的主要原因正常心肌b1、b2受体数量比约为３:1CHF心肌b1

受体数量明显下降0102030405060708090100b1b2Receptordensity,fmol/mg*NonfailingFailingRef:JAmCollCardiol1993,22:61A-71A.*p<0.05

24SNA增强是CHF的主要原因正常心肌b1、b2受体数量比约

β受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验

CIBIS-IILancet1999年;353:9-13

MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07

COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8

25

β受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验

2515.612.411.97.8SOLVD(1991)CIBIS-IIMERIT-HF(1999)利尿剂地高辛利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛β-受体阻滞剂ACEI151050一年死亡率（%）β-受体阻滞剂使心力衰竭死亡率进一步下降2615.612.411.97.8SOLVD(1991)CIBβ-阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF降低心率—延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放—改善心肌能量上调β受体减少氧化应激27β-阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小LV容量，ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA无症状，有心梗史、左室收缩功能不良IA无症状，无心梗史、左室收缩功能不良IBCHF收缩功能尚好（降低心率)IIaCAMI后，急性，代偿性心力衰竭IIaBCHF急性失代偿后病情稳定IAExpertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136228ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expertco2005年欧洲心脏学会(ESC)

急性心力衰竭诊断治疗指南

阻滞剂临床应用：在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。推荐强度Ⅱb级，证据水平C

然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂。推荐强度Ⅱa级，证据水平B

慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后）应当开始使用β受体阻滞剂。推荐强度Ⅰ级，证据水平A292005年欧洲心脏学会(ESC)

急性心力衰竭诊断治疗指南哪些病人需要使用β阻滞剂？所有慢性、稳定心力衰竭没有禁忌症（症状性低血压或心动过缓、哮喘）可能获得的益处是什么？主要是降低死亡和心血管病再住院率部分病人可改善症状ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136230哪些病人需要使用β阻滞剂？ESC共识--阻滞剂治疗慢性体液潴留消退(适当使用利尿剂)开始ACE-I治疗，如果没有禁忌症病情稳定，无论住院或门诊NYHAIV级/严重CHF需要专业医师指导审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药监测：心力衰竭症状体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂低血压心动过缓ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭何时开始治疗？Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136231体液潴留消退(适当使用利尿剂)ESC共识--阻滞剂治2004ESC共识–β阻滞剂治疗心力衰竭

“小量开始,缓慢加量”比索洛尔（康可、博苏）

1.25mgQD每2周剂量加倍直至10mgQD卡维地洛（达利全）

3.125mgBID每2周剂量加倍直至25mgBID

美托洛尔控释制剂

12.5-25mgQD每2周剂量加倍至200mgQD利尿剂用量可能需要增加

322004ESC共识–β阻滞剂治疗心力衰竭“小量开减量/停药:出现症状/不良反应且其他措施无效；病情稳定时一定考虑复用/增加剂量必要时请专科医师症状性低血压(头晕)考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂；没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂症状/体征加重(呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)利尿剂或/和ACE-I剂量加倍；增加利尿剂无效时可减少BB；观察1-2周，无改善请专科医师严重恶化时阻滞剂剂量减半；停阻滞剂(很少需要，专科医师会诊后)Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC共识--阻滞剂治疗慢性心力衰竭

可能遇到的问题33减量/停药:Expertconsensusdocumen

阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月34阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床恶化1–23–45–6最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量应当给予临床试验有效剂量长期治疗35最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的35β阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）AVB≥Ⅱ度（除非已按装起搏器）Ⅰ度AVB和束支阻滞不是禁忌证有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用36β阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病36利尿剂ACEI β受体阻滞剂EuroHeartFailureSurvey(2000)EuroHeartFailureSurvey(2000)

接受β受体阻滞剂治疗者比率最低37利尿剂ACEI β受体阻硝酸酯类地高辛利尿剂ACEIβ受体阻滞剂2000年上海16家二三级医院心力衰竭药物使用率调查中华心血管病杂志。2001，29（11）：644-648

国内心力衰竭药物使用率调查显示：

β受体阻滞剂仅为27.20%38硝酸酯类地高辛利尿剂ACEIβ受体阻滞剂2000年上海16家β受体阻滞剂处方顾虑心衰加重？低血压？液体潴留？心动过缓？房室传导阻滞？医生责任心？

39β受体阻滞剂处方顾虑心衰加重？39糖尿病应用β受体阻滞剂：非选择性、大剂量、长期治疗：可能血糖升高，甘油三酯升高，HDL降低β受体阻滞剂可抑制胰岛素的释放，在非选择性的β受体阻滞剂中，其抑制胰岛素释放的作用较强，另外可减少肝脏、外周组织对葡萄糖的摄取，但总的来说，引起显著高血糖的不多见。另外重要的是，β受体阻滞剂也可导致低血糖，且使发生的低血糖不易被察觉40糖尿病应用40CIBIS-Ⅱ研究亚组分析糖尿病：糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅死亡率降低大约20%Lancet199941CIBIS-Ⅱ研究亚组分析糖尿病：Lancet199941洋地黄

在心力衰竭治疗中的再评价地高辛42洋地黄

在心力衰竭治疗中的再评价地高辛42地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同43地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同43洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状尚不推荐用于NYHAI级联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用44洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率44洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg>70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d45洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用46螺内酯464747EPHESUSNEnglJMed2003;348:1309-1321

美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究

随机双盲对照：Eplerenone依普利酮

（3313例）安慰剂（3319例）随访16月AMI,LVEF<40%+罗音，总死亡率下降15%心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降13%亚组分析：LVEF<30%死亡下降33%在1年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。48EPHESUSNEnglJMed2003;348

醛固酮拮抗剂

（2005年）醛固酮拮抗剂是否证明对II级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待进一步证实当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定49醛固酮拮抗剂（2005年）醛固酮拮抗剂是醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐:对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂安体舒通12.5to25mgonce25mgonceortwice依普利酮25mgonce50mgonce药物剂量起始剂量最大使用剂量ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult50醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐:经常被用环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二