热射病救治概要课件

热射病常见的陌生杀手

——救治概要河南大学第一附属医院

张振平热射病常见的陌生杀手

概述

01劳力型热射病02小结04劳力型热射病致死性误区

03目录概述01劳力型热射病02小结04劳力型热射病致死性误

2017-07-1808:25

来源：新华网

USA，2006-2010至少有3332人因热射病死亡。据报道，热射病28天和2年的死亡率为58％和71％。布沙马将热射病定义为①核心体温＞40°C，并伴有皮肤干燥和中枢神经系统异常。②或是一种与全身炎症反应有关的过热反应，可导致多器官功能障碍综合征，主要是脑病。

2017-07-1808:25

来源：新华网

军队热射病规范化诊断与治疗专家共识

美国野外医学协会（WMS）：——热相关疾病的预防和治疗指南（2014）军队热射病规范化诊断与治疗专家共病因

主要表现危害

核心体温达41℃是预后严重不良的指征体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7％若超过42℃，病死率为81.3％热射病（heatstroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。概述概念一病因主要表现危害热射病（heatstroke，HS）即大致分三阶段：早期72h：脑水肿脑衰竭、循环系统衰竭和DIC2周内：MODS2周后：脓毒症-MODS死亡阶段性特点提示致死机制差异？早期主要以高热毒性效应直接造成原发性脏器损伤随后发生以类脓毒症反应继发脏器损伤

重症中暑死亡阶段性特点—HemmelgarnC,etal.CompendContinEducVet,2013,35(7):E4.—苏磊,童华生.解放军医学杂志,2017,2:1-3二大致分三阶段：重症中暑死亡阶段性特点—Hemmel—刘云松.博士论文.劳力型热射病致脑损害的临床分析及相关机制的实验研究—PeaseS,etal.IntensiveCareMed(2009)35:1454–1458死亡第一要素：高热高温持续时间是中暑死亡的第一因素，降温时间为第一要素，早期降温!!!—刘云松.博士论文.劳力型热射病致脑损害的临床分析及相关机制—苏磊，郭振辉，钱洪津.解放军医学杂志,2006,31(9):909-910—PeaseS,etal.IntensiveCareMed(2009)35:1454–1458

(2006年南战区流调)：不合并重要脏器衰竭无死亡，合并单个重要脏器衰竭和多脏器功能衰竭死亡率3.6%和35%(2005-2010年)：102例重症中暑，死亡39例，死亡率38.2%，死亡原因为多脏器功能衰竭死亡第二要素：MODS重症中暑预后与脏器功能衰竭密切相关！！！—苏磊，郭振辉，钱洪津.解放军医学杂志,2006,31

先兆中暑重症中暑轻症中暑临床表现热痉挛热衰竭热射病劳力型热射病经典型热射病

非劳力型中暑（经典型、生活型）劳力型中暑（生产型）｛

分类（分型）三先兆中暑重症中暑轻症中暑临床表现热痉挛非劳力型中暑（经典产热大于散热，体热蓄积物质代谢肌肉活动周围环境吸收产热辐射

60%蒸发

25%对流

12%传导

3%散热中暑

发病机制四产热大于散热，体热蓄积物质代谢产热辐射60%散热中暑

组织细胞损伤多器官功能障碍综合征（MODS）热应激内毒素单核/巨噬细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等类脓毒症反应微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡炎性介质11组织细胞损伤多器官功能障碍综合征（MODS）热应激内毒个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等环境因素：高温、高湿、风速小、热负荷过重组织因素：不适当的劳作和休息周期，补水不足易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相关流行病学特点——易感因素五个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等流行病学特点—

三个环境因素：

高温、高湿、无风环境中暑的气象阈值：

·日平均气温>30℃或相对湿度>73%；·当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；

·日最高气温≥37℃时中暑人数急剧增加。流行病学特点——发病特点六三个环境因素：流行病学特点——发病特点六

热指数：与热射病的发病率呈正相关性热指数＞41，热射病发病率增高热指数＞54，极易发生热射病七热指数：与热射病的发病率呈正相关性热指数＞41，热射病发病典型临床表现

热射病(heatstroke)高

热无

汗昏

迷热射病分型

热射病

劳力型热射病经典型热射病八典型临床表现热射病(heatstroke)高热无

概述

01

劳力型热射病02小结04液体复苏03目录概述01劳力型热射病02小结04液体复苏03目录病因

主要表现危害

（exertionalheatstroke，EHS）概念：

是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过

40°C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征，是中暑最严重一种类型。特点：发病急，进展快，病死率高（50%以上），常见于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员。。。

劳力型热射病病因主要表现危害（exertionalheatstr常见于健康轻壮人；在高温高湿环境下，体力劳动后，忽感全身不适，发热、头痛、头晕等；体温高达

40°C

以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷；伴有严重的横纹肌溶解，急性肝肾衰竭、DIC出现早；病情恶化快、病死率高…劳力型热射病——发病特点常见于健康轻壮人；劳力型热射病——发病特点中枢神经系统受损

：躁动、谵妄和昏迷凝血功能障碍

：皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等肝功能损害

：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高肾功能损害

：少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿，与横纹肌溶解有关

器官功能受损的表现中枢神经系统受损：躁动、谵妄和昏迷器官功能受损的表现呼吸功能不全

：呼吸急促、口唇发绀、ARDS⑥急性胃肠功能损害

：腹痛、腹泻、消化道出血⑦心血管功能不全：低血压，心动过速（心率>130次

/min）、心律失常等。⑧横纹肌溶解

：肌肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿等

器官功能受损的表现：呼吸功能不全：呼吸急促、口唇发绀、ARDS器官功能受损血常规：

Hb升高、HCT增加，PLT发病初期正常，继而迅速下降，病后1-3d为甚，最低可<10×109/L。炎症反应指标：

中性粒细胞增高程度与中暑的严重程度相关，可伴有CRP、PCT、IL-6升高…实验室检查血常规：实验室检查血液生化电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸、均升高。肝功能：AST、ALT；总胆红素（TBil）在24-72h后开始升高，最高可达300Umol/L以上，可伴有低蛋白血症。

实验室检查：血液生化实验室检查：横纹肌溶解

肌酸激酶﹥I000U/L，高达300000～400000U/L；CK>5000U/L表明肌肉损伤严重；LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上；CK>16000U/L提示与急性肾衰竭相关。

Mb明显增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可达70000～80000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml，最高可达50000ng/ml或更高。

实验室检查：横纹肌溶解实验室检查：凝血功能①PLT<100×109/L或进行性下降；②Fib<1.5g/L或进行性下降；

③D-二聚体升高或阳性，FDP>20mg/L，或3P试验阳性；④PT延长3s以上，APTT延长10s以上动脉血气:

代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等尿液检查:尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞

上述检查有3项异常者，即可诊断DIC

实验室检查：凝血功能上述检查有3项异常者，即可诊断DIC实验室暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：①严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；②核心温度高于40°C；③皮肤温度升高和（或）持续出汗；④肝转氨酶明显升高；⑤PLT明显下降，并很快出现DIC；⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK>5倍正常值…

诊断诊断中毒性菌痢

鉴别要点：不洁饮食史,大便常规、肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞流行性乙型脑炎鉴别要点：存在初期症状脑膜刺激征：如颈强、克尼格征与布鲁津斯基征阳性脑出血鉴别要点：临床表现头颅CT可明确鉴别诊断？中毒性菌痢鉴别要点：流行性乙型脑炎鉴别要点：脑出血鉴别要点鉴别诊断？鉴别诊断？救治原则—苏磊，等.解放军医学杂志,2011,36(9):883-886.—苏磊,童华生.解放军医学杂志,2017,2:1-3救治原则—苏磊，等.解放军医学杂志,2011THANKYOUSUCCESS2023/8/329可编辑THANKYOUSUCCESS2023/7/312“十二、五”期间（2011~2016）

探索重要脏器及细胞损害机理，聚焦于“血管内皮细胞”

救治关键环节MODS发病机制

MODS脏器支持1.双效应器官2.靶器官—苏磊，等.解放军医学杂志,2011,36(9):883-886.—苏磊,童华生.解放军医学杂志,2017,2:1-3“十二、五”期间（2011~2016）救治关键治疗1迅速降低核心温度2血液净化3防治DIC

早期有效治疗是决定预后的关键！治疗1迅速降低2血液净化3防治DIC早期有效治疗是决定预治疗

具体救治措施为“九早一禁”早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术…治疗具体救治措施为“九早一禁”早降温、早扩容、早血液净化热射病救治概要课件

快速降温是治疗的首要措施！

使核心体温在10-40min

内迅速降至39°C

以下，2h

降至38.5°C

以下。（早）降温目标：快速降温是治疗的首要措施！（早）降温目标

现场降温—冷水浸浴（被动降温优势）野外环境最易实现：除去衣服和装备，将躯体和四肢浸于冷水或其他易于浸泡的水中，如溪水、池塘、河水或湖中，使用自然水域是在野外条件下的唯一选择注意相关保护措施：头部维持在水面上方以保持气道通畅，不可将患者独自留在水下，避免出现溺水和窒息——Sloan,B.K.etal.Am.J.SportsMed.2015:43,823–829.现场降温—冷水浸浴（被动降温优势）野外环境最易实现转运途中体温监测及处理：途中体温监测：转运途中应当严密监测体温，0.5至1小时一次转运途中应当持续采取降温措施包括：

1、将救护车空调温度调至最低或打开车窗；2、给予15-20摄氏度左右温水（可以就近获取井水、山泉水、河水等）反复全身擦拭，促进散热，同时配合持续扇风。如有冰块可以进行头部、腋下、腹股沟等大血管区域的冰敷降温；3、清醒患者可口服4-10摄氏度的生理盐水或林格液500-1000ml转运途中体温监测及处理：途中体温监测：转运途中应当严密监测体

院内治疗脏器功能支持（简）气管插管呼吸机辅助通气建立合适的静脉通路液体复苏及其他对症支持治疗…迅速降温CWI进行传导散热降温喷洒水或加快身体表面空气流速，通过蒸发以及对流散热.目前尚未证明热射病治疗有益的药物(1B)

—BouchamaA,etal.CritCareMed.1991;19:176–180.院内治疗脏器功能支持（简）—BouchamaA室温调节在20-24°C；

快速静脉输液(低温）；降温毯；

冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）；

用4°C生理盐水200～500ml胃灌洗或灌肠；

血液净化；联合使用冬眠合剂等；

血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20°C）。1.病房（ICU）内降温室温调节在20-24°C；1.病房（ICU）内降温热射病救治概要课件2.

循环监测与液体复苏

循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)

、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)

。液体复苏：

①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h

；②在尿量充足的情况下，第一个24h

输液总量可达6~10L

左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg

静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH;6.5。《2015热射病规范化诊断与治疗专家共识》--液体复苏2.

循环监测与液体复苏

3.血液净化

具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT),如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗:①一般物理降温方法无效且体温持续高于40

℃大于2h；②血钾>6.5mmol/L

；③CK>5000U/L

，或上升速度超过1

倍/12h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值>44.2μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)

。停用CRRT指征：①生命体征和病情稳定；②CK<1000U/L

；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量>1500ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。3.血液净化

具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)4.镇静镇痛

躁动、惊厥抽搐:

选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物4.镇静镇痛

躁动、惊厥抽搐:5.监测和纠正凝血功能紊乱

主要包括：先补充凝血因子？后抗凝治疗两个方面5.监测和纠正凝血功能紊乱

主要包括：6.脏器支持和防控并发症加强医疗6.脏器支持和防控并发症加强医疗

概述

01

劳力型热射病02小结04劳力型热射病致死性误区03目录概述01劳力型热射病02小结04劳力型热射病致死性劳力型热射病致死性误区对热射病认识不足：在剧烈运动或高强度训练中突发意识障碍甚至猝死的第1位原因是热致疾病,而非心血管意外…

从近十余年救治情况来看,第一时间诊断为

EHS的可能不足50%,而经常误诊为:急性胃肠炎､癫痫发作､心血管意外､脑血管意外､运动性横纹肌溶解征､病毒性脑炎等｡

EHS易被误诊的可能原因为:①EHS通常无任何先兆而在运动中突然发病,表现为抽搐､昏迷等,现场医务人员未想到EHS诊断;②在相对温和的环境中进行高强度运动时,如果湿度较大或着装影响散热时,也可发生EHS;③受多种因素的干扰常在第一时间不能准确测量体温,根据体温不太高而排除EHS;④EHS常发生于既往健康的个体,甚至是运动健将,而这类群体通常不被认为会发生致死性疾病｡

劳力型热射病致死性误区在剧烈运动或高强度训练中突发意识障碍从劳力型热射病致死性误区

高热处理不及时：早期快速降温是第一位重要的｡快速降低体温能有效阻止由热痉挛和热衰竭进展至

EHS,也能最大程度地减少高热引起的器官损伤｡

EHS患者如果能在发病10min内做到快速降温和恰当处理,完全可避免死亡｡现实中早期降温常受各种因素的影响被延误,以致于EHS死亡率居高不下｡

在降温方面广泛接受的认识是:一是早期降温,越早越好;二是有效降温,使核心温度尽快下降并维持在39℃以下;三是持续降温,因为多数患者在停止降温后可迅速恢复至高热状态;四是避免药物降温,

不仅无效,且可引起继发性损害｡劳力型热射病致死性误区

高热处理不及时：早期快速降温是第一位劳力型热射病致死性误区

短暂的清醒被误认为病情好转

：在运动或训练中突发意识障碍常是EHS的首发表现,但是随着训练停止和现场短暂降温措施,很多患者会出现清醒,甚至达到正常的意识状态,有的患者可有1~2d的完全清醒期,常误导医务人员

运动停止后肌肉在短时间内仍可能继续大量产热,器官损伤过程可能仍在进展,加之患者已经存在体温调节障碍,可能很快会出现核心温度再次升高和意识障碍,最后导致不可逆性组织器官损伤｡

多达三分之一的热射病患者可出现一过性的体温或意识好转,而多器官系统功能损伤仍在持续进展,最终发展为DIC和MODS｡

劳力型热射病致死性误区

短暂的清醒被误认为病情好转

：在运劳力型热射病致死性误区

未进行早期气道保护和呼吸支持:

热和意识障碍是EHS的典型特征,常以运动中突发晕厥､抽搐和昏迷为首发表现,并常伴呕吐等症状｡如果在发病早期未进行有效的降温和恰当的处理,可迅速出现DIC､休克和MODS

在EHS器官保护和支持治疗中,早期气管插管进行气道保护和呼吸支持显得尤为重要,主要基于以下两个方面的考虑:①患者因意识障碍失去气道保护能力,极易发生误吸,

②重症EHS患者在发病早期即存在严重的呼吸失代偿,

出现下列情况时应及早插管:①意识障碍,如抽搐､昏迷;②使用大量镇静剂,尤其是控制抽搐时;③气道分泌物增多且排痰障碍;④EHS患者常有呕吐症状,及早插管以减少误吸风险；⑤患者存在明显的氧供氧需失衡,及早插管进行通气支持以增加氧输送;⑥血流动力学不稳定时,

呼吸支持可减少心脏负担,减少氧耗｡劳力型热射病致死性误区

未进行早期气道保护和呼吸支

CBP从多个靶点上显示出在EHS治疗中的巨大优势:①CPB借助于体外循环可实现最为有效的降温;②实现有效的容量管理,便于实现营养支持,避免液体过负荷;③调节电解质和酸碱平衡,稳定内环境;④清除炎性介质,减轻SIRS反应程度,缩短病程;⑤有效清除肌红蛋白､胆红素､有害免疫物质等｡

…劳力型热射病致死性误区

未及时启动血液净化治疗:

与常规治疗方法比较,CPB治疗有助于恢复患者重要器官功能并降低病死率

CBP从多个靶点上显示出在EHS治疗中的巨大优势:劳力补凝抗凝？抗凝治疗：

Pachlaner等人报道中重度热射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治疗，恢复良好。由于DIC，目的是24h达到超常的血浆浓度。通过持续静脉补充将血浆AT浓度维持在>120％。（另外，在热射病大鼠模型中，ATIII治疗降低血清细胞因子和HMGB