医生对口支援申请书

医生对口支援申请书［模版仅供参考，切勿通篇使用］篇一：医院评审申请书医院评审申请书（20xx版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名:医院类别：等等医院现有等级：级医院申请等级：级医院隶属关系：申请日期：年月中华人民共和国卫生部监制日填写说明医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别，如：三级、二级、一级。医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别，如：甲、乙。医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别，如：综合、专科。医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。7.所指年份是指自然年8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。9.如所列表格行数不够，可自行增加医院评审申请书1.医院名称：（中文）（英文）2.医院执业地址： 电话：电传：电传：E-mail：电话：电话：电话：电话：电话：电话：电话：邮编：E-mail：3.分支机构名称：执业地址： 电话：邮编：4.董事长姓名：5.监事长姓名：6.院长姓名：7.业务副院长姓名：8.医务处主任姓名：9.护理部主任姓名：10.评审联络员姓名：电传：电传：电传：电传：电传：电传：电传：按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月曰至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期一、基本情况（卫统1-1表）落实医改措施情况（Y是，N否）是否实行岗位设置聘用口是否实行绩效工资口是否实行收支两条线管理口年内政府是否补助公共卫生服务经费□是否实行信息公开制度口单价2000元以上一次性耗材收入（万元）□□□□配备国家基本药物品种数口口口其中：化学药品口口口中成药口口口是否参与同级医疗机构检查互认制度□否执行传染病预检分诊和报告制度口是否政府指定的职业健康检查机构口是否政府指定的职业病诊断机构口是否120急救网络覆盖医院口是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务口建立长期对口支援关系情况代码（1支援医院2受援医院）口支援县级医院个数口支援乡镇（中心）卫生院个数口当年支援（受援）医师数口口是否医保定点医疗机构口是否与医保经办机构直接结算口是否新农合定点医疗机构口是否与新农合经办机构直接结算口是否达到建设标准口当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位口信息系统建设情况（可多选）口,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数口口是否住院医师规范化培训基地医院口当年招生人数□口口其中：全科医师□口口当年在培人数口口□其中：全科医师□口口当年毕业人数口口□其中：全科医师□口口公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填）:是否试点医院口启动试点时间□口口口年□□月试点内容：1是否建立医院理事会口2是否实行院长责任制口3是否实行院长年薪制口4是否推行成本核算与控制口5是否实行医院绩效考核口6是否实行外部审计制度口7是否实行总会计师制度口8是否改革人事管理制度口9是否实行人员绩效考核制度口10是否试行“临床路径”口11是否设立药事服务费口12是否实行药品购销差别定价口13是否参加医疗责任保险口14是否与医保（新农合）经办机构建立谈判机制口15改革医保（新农合）支付方式（1按病种付费2按人头付费3总额预付）口二、资源配置（一）床位医院总体床位（卫统1-1表）（二）人员在岗人员总表（卫统1-1表）篇二：综合医院评审申请书（1）附件医院评审申请书医院名称执业许可证号医院地址医院性质医院原等级级等申请等级级等申请时间年月曰联系人联系电话邮政编码新疆维吾尔自治区卫生厅制A基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数张，实际开放张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积（M2）A1—2—2医院建筑总面积（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）A1—2—3每床建筑面积（M2）A1—2—4病房每床净使用面积（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在地区（市、区）人口数（人）A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数（人）A2—1—1—3对口支援县级医院数（所）A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人主要来源A2—1—2—1—1期内出院总人数人A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％A2—1—3就诊病人疾病构成A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）上呼吸道感染占急诊总人A2—1—3—1—1（疾病名称）上呼吸道感染占急诊总人数的％A2—1—3—1—2（疾病名称）糖尿病占急诊总人数A2—1—3—1—3（疾病名称）急性支气管炎 占急诊总人A2—1—3—1—2（疾病名称）糖尿病占急诊总人数A2—1—3—1—3（疾病名称）急性支气管炎 占急诊总人数的％A2—1—3—1—4（疾病名称）胃炎占急诊总人数的 ％A2—1—3—1—5（疾病名称）高血压占急诊总人数A2—1—3—1—6（疾病名称）手足外伤占急诊总人数A2—1—3—1—4（疾病名称）胃炎占急诊总人数的 ％A2—1—3—1—5（疾病名称）高血压占急诊总人数A2—1—3—1—6（疾病名称）手足外伤占急诊总人数-2-A2—1—3—1—7（疾病名称）头面部外伤占急诊总人数的％A2—1—3—1—8（疾病名称）车祸外伤占急诊总人数的％A2—1—3—1—9（疾病名称）骨折占急诊总人数的％A2—1—3—1—10（疾病名称）胸腹部软组织伤占急诊总人数的％

A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—2—1（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—2（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—3（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—4（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—5（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—6（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—7（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—8（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—9（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—2—10（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—3—1（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—3—2（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—3—3（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—3—4（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—3—5（死亡原因）占死亡总人数的％A2—2教学任务A2—2—1研究生人数人A2—2—1—1博士生人数人A2—2—1—2硕士生人数人A2—2—2进修人数人A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人A2—2—2—2主治医师进修人数人A2—2—2—3住院医师进修人数人A2—2—2—4各级技师进修人数人A2—2—2—5各级护师进修人数人A2—2—2—6其他职称进修人数人A2—2—3临床实习人数人A2—2—3—1本科生临床实习人数人A2—2—3—2大专生临床实习人数人A2—2—3—3中专生临床实习人数人A3医院领导-3-A3—1院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人A3—2院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A3—3其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A4组织机构及科室设置A4—1职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A4—2临床科室A4—2—1内科有口无口床位数张占总床位数％A4—2—1—1心血管内科有口无口床位数张A4—2—1—2呼吸内科有口A4—2—1—2呼吸内科有口A4—2—1—3内分泌科有口A4—2—1—4消化内科有口A4—2—1—5神经内科有口A4—2—1—6血液内科有口A4—2—1—7肾内科有匚IA4—2—2外科有口无口无 I 床位数 张无 I 床位数 张无 I 床位数 张无 I 床位数 张无 I 床位数 张无 I 床位数 张床位数张占总床位数％A4—221普外科有口无□床位数张A4—222心外科有口无□床位数张A4—223胸外科有口无□床位数张A4—2-2—4神经外科有口无□床位数张-4-A4—2—2—5肿瘤外科有口无□床位数张A4—2—2—6骨科有口无口床位数张A4—2—2—7泌尿外科有口无口床位数张A4—2—2—8烧伤外科有口无口床位数张A4—2—2—9小儿外科有口无口床位数张A4—2—2—10整形外科有口无口床位数张A4—2—3妇产科有口无口床位数张占总床位数％A4—2—3—1妇科有口无口床位数张A4—2—3—2产科有口无口床位数张A4—2—4—1儿科有口无口床位数张A4—2—4—2新生儿科有口无口床位数张A4—2—5重症医学科有口无口床位数张A4—2—6急诊科有口无口观察床位数10张A4—2—7感染性疾病科有口无口床位数张A4—2—8眼科有口无口床位数张A4—2—9耳鼻咽喉科有口无口床位数张A4—2—10口腔科有口无□床位数张A4—2—11皮肤科有口无口床位数张A4—2—12中医科有口无口床位数张A4—2—13康复科有口无口床位数张A4—2—14疼痛科有口无口床位数张A4—2—15麻醉科有口无^A4—3医技科室A4—3—1检验科有口无口A4—3—1—1体液、血液有口无口A4—3—1—2化学有口无口A4—3—1—3血清有口无□A4—3—1—4微生物有口无口A4—3—1—5免疫、血清有口无口A4—3—1—6细胞、遗传有口无口A4—3—2输血科有口无口A4—3—3病理科有口无^A4—3一4医学影像放射科A4—3—4—1X线诊断有口无口04—3—4—2CT诊断有口无口04—3—4—3超声波检查室有口无□A4—3—4—4磁共振诊断有口无口-5-篇三：综合医院评审申请书附件二级综合医院评审申请书医院名称于田县人民医院执业许可证号45819722065322611A1001医院地址于田县卡鲁克路8号医院性质公立、非盈利性医院医院原等级级等申请等级二级甲等申请时间20xx年11月8日联系人联系电政编码848400新疆维吾尔自治区卫生厅制A基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数350张，实际开放350张A1—2建筑设施TOC\o"1-5"\h\zA1—2—1医院占地面积35298 （M2）A1—2—2医院建筑总面积27152（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积27152 （M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积2500（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积19252 （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）A1—2—3每床建筑面积55（M2）A1—2—4病房每床净使用面积18 （M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在地区（市、区）人口数26万（人）A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数30万（人）A2—1—1—3对口支援县级医院数（所）A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数4（所）A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人主要来源A2—1—2—1—1期内出院总人数18121人A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数人

占出院总人数的％A2—1—3就诊病人疾病构成A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）A2—1—3—1—1（疾病名称）急性心力衰竭占急诊总人数的11%A2—1—3—1—2（疾病名称）A2—1—3—1—2（疾病名称）冠心病一不稳定性心绞痛占急诊总人数的10%A2—1—3—1—3（疾病名称）A2—1—3—1—3（疾病名称）肺源性心脏病占急诊总人数的9%A2—1—3—1—4（疾病名称）高血压病占急诊总人数的A2—1—3—1—5（疾病名称）脑出血占急诊总人数的A2—1—3—1—4（疾病名称）高血压病占急诊总人数的A2—1—3—1—5（疾病名称）脑出血占急诊总人数的A2—1—3—1—6（疾病名称）脑梗死占急诊总人数的-2-A2—1—3—1—7（疾病名称）有机磷中毒占急诊总人数的6%A2—1—3—1—8（疾病名称）慢性支气管炎占急诊总人数的%A2—1—3—1—9（疾病名称）慢性阻塞性肺疾病占急诊总

人数的％A2—1—3—1—10（疾病名称）急性心肌梗死占急诊总人数的％A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—2—1（疾病名称）肺炎占出院总人数的11%A2—1—3—2—2（疾病名称）的%A2—1—3—2—3（疾病名称）占出院总人数的%A2—1—3—2—4（疾病名称）人数的8%A2—1—3—2—5（疾病名称）人数的%A2—1—3—2—6（疾病名称）总人数的%A2—1—3—2—7（疾病名称）A2—1—3—2—8（疾病名称）胆囊结石占出院总人数冠状动脉粥样硬化性心脏病急性缺血性脑疾病占出院总慢性阻塞性肺疾病占出院总胆囊结石占出院总人数冠状动脉粥样硬化性心脏病急性缺血性脑疾病占出院总慢性阻塞性肺疾病占出院总胆囊结石合并胆囊炎占出院糖尿病占出院总人数的%急性阑尾炎占出院总人数的A2—1—3—2—9（疾病名称）肺结核占出院总人数的％A2—1—3—2—10（疾病名称）急性胃肠炎占出院总人数的4%A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—3—1（死亡原因）的%A2—1—3—3—2（死亡原因）人数的%A2—1—3—3—3（死亡原因）数的%A2—1—3—3—4（死亡原因）A2—1—3—3—5（死亡原因）的%心力衰竭占死亡总人数急性冠脉综合症占死亡总外伤内脏出血占死亡总人心力衰竭占死亡总人数急性冠脉综合症占死亡总外伤内脏出血占死亡总人脑出血占死亡总人数的%

呼吸衰竭占死亡总人数A2—2—1研究生人数0人A2—2—1—1博士生人数0人A2—2—1—2硕士生人数0人A2—2—2进修人数28人A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数0人A2—2—2—2主治医师进修人数2人A2—2—2—3住院医师进修人数13人A2—2—2—4各级技师进修人数3人A2—2—2—5各级护师进修人数4人A2—2—2—6其他职称进修人数6人A2—2—3临床实习人数46人A2—2—3—1本科生临床实习人数2人A2—2—3—2大专生临床实习人数27人A2—2—3—3中专生临床实习人数17人A3医院领导-3-A3—1院级领导班子人数正、副院长3人，书记、副书记1人A3—2院长姓名许博性别男年龄50岁文化程度大专专业临床医学职称外科副主任医师参加本专业工作时间任现职年限7年从事管理工作年限18年A3—3其他院级领导按以下要求另附名单姓名付宇性别男年龄43岁文化程度大专专业临床医学职称内科副主任医师参加本专业工作时间 任现职年限5年从事管理工作年限10年姓名木塔力甫〃木沙性别男年龄43岁文化程度大专专业临床医学职称外科副主任医师参加本专业工作时间任现职年限5年从事管理工作年限5年A4组织机构及科室设置A4—1职能机构机构名称办公室工作人员数2人机构名称医务科工作人员数7人机构名称护理部工作人员数4人机构名称财务科工作人员数6人机构名称院感科工作人员数2人机构名称总务科工作人员数15人机构名称信息科工作人员数3人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A4—2临床科室A4—2—1内科有"无口床位数90张占总床位数％A4—2—1—1心血管内科有"无口床位数张A4—2—1—2呼吸内科有"无口床位数张A4—2—1—3内分泌科有"无口床位数张A4—2—1—4消化内科有"无口床位数张A4—2—1—5神经内科有口无口床位数张A4—2—1—6血液内科有口