脑出血合并气管切开病人护理查房教程课件

2016年4月脑出血合并气管切开病人护理查房教程课件1查房目的及形式目的

1）掌握气管切开术后观察及护理要点。2)掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察。3）掌握多重耐药菌的隔离措施。查房形式：

护理教学查房+危重病人查房

查房目的及形式2基本资料姓

名：田某

床号：21床性

别：男

年

龄：

53岁职

业：

务农

文化程度：文盲

入院时间2015.3.1513:35现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小时既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年，收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。基本资料姓名：田某床号：3

入院体查:

体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷，失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反应均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS评分：E1V1M3=5分。入院体查:

体查4实验室检查：4月5号：细菌药敏（肺炎克雷伯菌）

4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药）脑脊液分析（潘台式实验+）尿沉渣分析（白细胞117.5/UL↑，红细胞238.7/UL↑，细菌291.2/UL↑）5月11日：生化报告（谷草转氨酶150IU/L↑、谷草转氨酶225.5IU/L↑、r-谷氨酰转肽酶462IU/L↑、c-反应蛋白28.94mg/L↑、白蛋白39.4G/L↓、钠134.4mmol/L↓、氯95.4mmol/L↓)床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，可能右心室肥厚。头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统；阅片：右侧脑内血肿约100+ml.实验室检查：5入院诊断:1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系

统、脑疝形成2.高血压3级，极高危组3.糖尿病入院诊断:1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系6诊疗经过：患者于2015年03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内血肿清除＋去骨瓣减压＋侧脑室穿刺外引流术”。术后对症支持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指征，患者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”，术后对症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高钠、高氯血症”。并要求神经外科教授会诊，建议床旁血透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我科ICU进一步治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于普通病房，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，气管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流质饮食。诊疗经过：患者于2015年03月15日急诊在全麻插管下行7药物治疗静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针、硫普罗宁、阿拓莫兰、脂肪乳、复方氨基酸口服药:多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麦角林、卡马西平、补达秀、施慧达、药物治疗静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、氟康唑、氨8目前的护理体查现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在续，现体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:次/分,血压:mmHg神志

，双侧瞳孔等大等圆，直径约mm大小，对光反应，气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤口有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力稍有增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉着，双下肢无水肿。GCS=EVM，右巴氏征（），刺痛可睁眼，四肢无自主活动，刺痛四肢仅见肌肉收缩。双下肢肌力

级，双下肢肌张力稍高。目前的护理体查现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、9目前主要护理诊断P2P3P1

有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关体温升高

与肺部感染有关目前主要护理诊断P2P3P1有呛咳、窒息的危险10目前主要护理诊断P5P6P4

意识障碍

与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关水电解质紊乱与高热、腹泻有关营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关目前主要护理诊断P5P6P4意识障碍水电解质紊乱营11目前主要护理诊断P8P9P7皮肤完整性受损

与血液循环不良及长期卧床有关P8自理缺陷与意识障碍有关P9有感染的危险

与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关目前主要护理诊断P8P9P7皮肤完整性受损P8自理缺陷P912目前主要护理诊断P10潜在并发症：脑疝，颅内出血目前主要护理诊断P10潜在并发症：脑疝，颅内出血13有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理评价：患者住院期间未发生窒息。

P1有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、14清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。P2清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期15体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。P3体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在3816护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。P4意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。P4意识障碍与脑水肿17水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。

2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5、定期复查血生化及血气检查。护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。P5水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标:1、病人体18营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施：1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。P6营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病19预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮

2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、使用气垫床，定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理评价：患者皮肤未出现压疮。P7皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮20预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。P8自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。P8自理缺陷21预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）

2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.

护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。P9有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染22潜在并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因

2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5、准备好抢救物品和药物。护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。P10潜在并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能叙述引起23心灵的碰撞讨论想一想：1、气管切开病人气道湿化的方法及效果评价?

2、耐药菌感染病人应采取什么隔离措施？

心灵的碰撞讨论想一想：1、气管切开病人气道湿化的方法及效果评24气管切开病人气道湿化的方法及效果

？气管切开病人气道湿化的方法及效果？25气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5mL,时间5min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）C输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法①输液泵湿化法（速度4滴/min）②注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化）

气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖226E雾化式湿化法①超声雾化吸人法(其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。)②氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为6～10L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少,PaO2、SaO2显著升高。)③持续氧雾化湿化法(湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连,管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴,雾化器内液量保持5mL~10mL,优选）E雾化式湿化法①超声雾化吸人法(其特点是雾滴分子较27F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻,热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。脑出血合并气管切开病人护理查房教程课件28湿化效果：

①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁.③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出湿化效果：29耐药菌感染病人应采取什么隔离措施？耐药菌感染病人应采取什么隔离措施？301加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2遵守无菌技术操作规程。1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技313、严格实施隔离措施。①尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。②与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。④解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。3、严格实施隔离措施。324、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5、合理使用抗菌药物4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗33谢谢聆听！谢谢聆听！34护理记录书写要求

护理记录书写要求35

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《36一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则37⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式38例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:392.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录40入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持413.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。424.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状43二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式442.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的454.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。465.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转47三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括483.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药495.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，50四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料512.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、52护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并53

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也54◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复55◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，56五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存57现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.582019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血