妊娠与心脏病课件

妊娠与心脏病1妊娠与心脏病1妊娠与心脏病研究证明，0.2～4％的妊娠妇女合并心血管病；心血管病已成为导致妊娠死亡的四大原因之一。我国1984～1988年在选点地区的7485例孕产妇死亡中，前5位主要死因：产科出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞、产褥感染。2妊娠与心脏病研究证明，0.2～4％的妊妊娠与心脏病《2011ESC妊娠期心血管病管理指南》指南建议（1）对所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病的妇女，应行孕前风险评估及咨询；（2）所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受风险评估；（3）高危患者应在专科中心接受多学科联合治疗；（4）对合并先天性心脏病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或与心血管疾病相关的遗传畸形的妇女，应提供遗传学咨询；（5）对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者，均应行超声心动图检查；（6）在任何可能的时候，对心脏术前患者行全套皮质类固醇检测；（7）对妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施，以预防感染性心内膜炎；（8）绝大部分患者首选经阴道分娩方式。3妊娠与心脏病《2011ESC妊娠期心血管病管理指南》指南建妊娠与心脏病

妊娠期心血管疾病的危险评估改良的WHO危险分级标准，分为四级。

Ⅰ级：轻度肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭；已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流；不严重的房性或室性早搏。此类患者风险最低，在妊娠期仅需1～2次心脏科随访。

Ⅱ级：未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症、大部分心律失常。此类患者为低～中危，建议每3个月进行心脏科随访一次。

Ⅲ级：机械瓣置换术、Fontan循环、紫绀性先心病、伴主动脉扩张（40～45mm）的Marfan综合征、伴主动脉扩张（45～50mm）的主动脉瓣相关的主动脉疾病等。此类患者为高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。

Ⅳ级：属妊娠禁忌症，包括任何原因的肺动脉高压、严重心室功能下降（LVEF<30％，NYHAⅢ~Ⅳ）、严重二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄、主动脉>45mm的Marfan综合征、主动脉>50mm主动脉瓣相关的主动脉疾病。此类患者不建议妊娠，但若已怀孕，又不愿意终止妊娠者，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。4妊娠与心脏病妊娠期心血管疾病的危险评估4妊娠与心脏病NYHA心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。5妊娠与心脏病NYHA心功能分级5妊娠与心脏病1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据6妊娠与心脏病1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的妊娠与心脏病对胎儿评估建议家族中有先心病史者，孕13周即应行超声检查，进行胎儿先心病筛查；对所有患先心病的孕妇均应在孕19～22周行胎儿心脏超声检查；对高龄孕妇（年龄＞35岁）应在孕12～13周行胎儿颈皱褶厚度测定，该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40％，特异性高达99％。此外，指南还建议定期进行胎儿生物物理外形检查，重点观察4个超声指标（胎儿运动、声调、呼吸及羊水容积），以预测胎儿有无中枢神经系统低氧血症或酸血症，帮助判断是否采取干预措施。7妊娠与心脏病对胎儿评估建议7妊娠与心脏病娠期心脏病患者接受介入治疗的时机为孕4～7个月。因这一时期胎儿的各器官发育已经完成，胎儿甲状腺尚不活动，子宫体积仍很小，胎儿与胸部的距离最大，对胎儿的影响相对较小。尽可能缩短X射线暴露时间，并对妊娠子宫进行遮蔽避免直接投照。8妊娠与心脏病娠期心脏病患者接受介入治疗的时机为孕4～7个月。妊娠与心脏病心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时。最佳外科手术时机是孕13～28周。超过28周，应考虑术前进行分娩，并尽可能的在术前24h以前进行母体皮质醇管理。但在心肺转流术中应监测胎心率及子宫音调，并尽量缩短心肺转流术时间。9妊娠与心脏病心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命妊娠与心脏病指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿：（1）具有剖腹产产科指征；（2）分娩前一直口服抗凝剂；（3）Mafran综合征、主动脉直径>40mm；（4)急、慢性主动脉夹层；（5）严重心力衰竭；（6）严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻；（7）Eisenmenger综合征。10妊娠与心脏病指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿：10妊娠期和产褥期心血管生理变化正常妊娠期血流动力学改变参数首三月中三月末三月血容量心输出量至至每搏量，，或心率或收缩压舒张压脉压周围血管阻力表示与非孕期相比无变化；表示轻度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示轻度减少；表示中度减少；表示重度减少11妊娠期和产褥期心血管生理变化正常妊娠期血流动力学改变参数首三妊娠期和产褥期心血管生理变化妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化12妊娠期和产褥期心血管生理变化妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞妊娠期和产褥期心血管生理变化仰卧位低血压综合征13妊娠期和产褥期心血管生理变化仰卧位低血压综合征13妊娠期和产褥期心血管生理变化分娩中血流动力学改变宫缩使心输出量增加50%，收缩压、舒张压明显升高麻醉、镇痛方式影响血流学改变14妊娠期和产褥期心血管生理变化分娩中血流动力学改变14妊娠期和产褥期心血管生理变化产后血流动力学改变胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离子宫中转移至体循环（20-60%）血容量改变需产后4～6周才能恢复孕前水平。15妊娠期和产褥期心血管生理变化产后血流动力学改变15妊娠期心血管系统临床表现心悸:心率增快心排血量增加呼吸困难:呼吸急促端坐呼吸随妊娠月份增加逐渐出现头昏眩晕晕厥:下腔静脉受到子宫压迫颈静脉怒张:血容量增加下肢水肿左室搏动增强:类似高容量负荷状态左室及肺动脉干搏动:类似肺动脉高压16妊娠期心血管系统临床表现心悸:心率增快心排血妊娠期心血管系统临床表现S1增强伴分裂增宽吸气时S1第二成分增加S2固定分裂类似肺A高压或房缺胸骨左下缘肺A瓣区收缩中期杂音连续性杂音颈静脉哼鸣音乳房杂音血容量和血流量↑主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音↑外周血管阻力↓二尖瓣或主动脉瓣返流杂音↓容量改变二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱17妊娠期心血管系统临床表现S1增强伴分裂增宽吸气时S1妊娠期心血管系统临床检查心电图：ST-T轻度改变，III导联的小Q波窦速、房早、室早心脏超声：心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液三尖瓣、肺A瓣轻度血流放射线检查：心脏呈横位肺纹理增深胸腔积液MRA，放射性核素导管术运动试验等尽量避免18妊娠期心血管系统临床检查心电图：18妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病19妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠19妊娠与先天性心脏病先心病患者一般能较好的耐受怀孕。指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险，之后再决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后头3个月就诊，并制定个性化随访计划。大多数患者可经阴道自然分娩，有产科指征、心功能恶化时可及早择期剖宫产。20妊娠与先天性心脏病先心病患者一般能较好的耐受怀孕。指南建议先妊娠与先天性心脏病大多数非发绀型先心病母亲预后良好(疾病特性、有无紫绀及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎见于45%的发绀型先心病孕母

20%的非发绀先心病孕母低出生体重、早产常见于发绀型孕母先心病母亲的子女患先心病危险性约为10%其它异常也多见预防性抗生素治疗对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗21妊娠与先天性心脏病大多数非发绀型先心病母亲预后良好21妊娠与先天性心脏病房缺：一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺A高压室缺：常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺A高压者分流逆转动脉导管半闭一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低22妊娠与先天性心脏病房缺：22妊娠与先天性心脏病先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积<1.0cm2，孕前应换瓣主A缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主A夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术肺A瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张23妊娠与先天性心脏病先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积<1.0cm妊娠与先天性心脏病法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，产生和加重右向左分流和紫绀，红细胞压积>60%，动脉血氧饱和度<80%，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治Ebstein畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气24妊娠与先天性心脏病法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，妊娠与先天性心脏病艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达38%。妊娠易发生危险，血栓栓塞多见，母亲常死于产后数天后，胎儿预后差，死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发。不应妊娠，已妊娠者建议流产，妊娠末三月、产后4周给予抗凝治疗

25妊娠与先天性心脏病艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达38%。妊手术麻醉选择法洛四联症：应用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用艾森门格尔综合症：同上如使用硬膜外阻滞局麻药应仔细滴定（降低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉，尾部阻滞26手术麻醉选择法洛四联症：应用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜妊娠合并主动脉病变主动脉夹层常发生于怀孕最后3个月（约占50％）或产后早期（约占33％）。怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的可能。Marfan综合征患者，若主动脉根部直径>45mm不建议怀孕。先天性二叶主动脉瓣患者虽发生夹层的风险较Marfan综合征低，但仍有风险，故需在孕期及围产期密切随访。内膜外膜中膜27妊娠合并主动脉病变主动脉夹层常发生于怀孕最后3个妊娠合并心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，故应在怀孕前治疗。二尖瓣口面积<1.0cm2，怀孕期间应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术，最佳手术时机在孕4～7个月。瓣膜返流较能更好耐受怀孕，需密切随访；当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重心室扩大时，需在孕前接受外科治疗。对于植入人工瓣膜者，指南建议华法林应在孕4～9月内服用，INR维持在2～3。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素替代。28妊娠合并心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般妊娠与马凡氏综合征潜在危险1、急性主A夹层分离

2、子女有遗传该病危险如果妊娠，超声心动图定期随访主A限制体力活动，给予阻滞剂。一旦有主A扩张，应流产或手术治疗分娩应以剖宫产以减少血流动力学改变29妊娠与马凡氏综合征潜在危险1、急性主A夹层分离29妊娠合并冠心病妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅3～6/10万。所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最佳的血运重建方式，若无残余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠。30妊娠合并冠心病妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅3～妊娠与肥厚型心肌病

大多预后良好，25%的病例发生心衰或心衰加重，家族性病例中遗传该病危险高达50%，有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激。左室充盈压高者，服阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂。诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉。31妊娠与肥厚型心肌病

大多预后良好，25%的病例发生心衰或心衰妊娠合并心律失常

无论有无器质性心脏病，孕期心律失常的发生率都增加，健康孕妇可发生多种，甚至频发房性、室性早搏，但通常对母亲或胎儿无影响。产前合并心律失常、预激和其他器质性心脏病病史的患者，孕期会发生新的心律失常或原有的心律失常加重。指南建议对于血流动力学不稳的心动过速应考虑直流电转复；对于房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律。

32妊娠合并心律失常无论有无器质性心脏病，孕期心律失常的发妊娠与原发性肺A高压围产期原发肺A高压母亲死亡率为40%（孕后期和产后早期）原发性肺A高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓）原发性肺A高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物33妊娠与原发性肺A高压围产期原发肺A高压母亲死亡率为40%（孕妊娠与心肌炎

心肌炎是指心肌有局限或弥漫性急性、亚急性或慢性炎性病变。症状可轻可重，排他诊断。心肌酶、心电图有助诊断。无特殊治疗，休息、抗病毒。病毒唑孕期禁用，干扰素副作用大，可用中成药。孕妇在上感、腹泻后1～3周内或急性期中出现典型的症状、体征，可考虑心肌炎的诊断。易与妊娠期生理性变化相混淆，导致孕期心肌炎漏诊。注意与围产期心肌病相鉴别。

已诊断为急性或慢性心肌炎，尤其是曾发生过心力衰竭者，应避免妊娠。已有左室功能障碍者，将会在妊娠期或产后发生充血性心力衰竭。

早孕期患急性心肌炎者，病情控制后应终止妊娠。中、晚孕期心肌炎患者病情控制后，严密监测病情变化，适时终止妊娠。伴有严重心律失常者或有心肌损害者，以剖宫产为宜，术中应选择连续硬膜外麻醉。无心肌损害变化和不伴严重心律失常的患者能胜任阴道分娩，但产时应严密监测心脏功能情况，给予适当镇痛，产程不宜过长，第二产程时给予助产。

34妊娠与心肌炎心肌炎是指心肌有局限或弥漫性急性、亚妊娠与心脏病原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病35妊娠与心脏病原有心血管疾病合并妊娠35妊娠并发围产期心肌病围产期心肌病（PPCM）：指分娩前一月至产后5个月内出现的原因不明的以心肌病损为主的心衰，被称为围产期心肌病。无基础心脏病。属排他性诊断。大部分患者预后良好。可能与营养缺乏、冠状动脉小血管病变、激素效应、毒血症、母亲对胎儿抗原的免疫反应、或心肌炎有关。在双胎妊娠、经产妇、年龄大于30岁、美籍非洲妇女中发病率较高。约50％～60％的患者常在产后6个月内临床状况和心功能完全或近乎完全恢复；其余或临床症状恶化以至于需要进行心脏移植或早期死亡，或持续性左心衰竭。

应劝阻有持续性心功能障碍的PPCM患者再次妊娠，告诫那些PPCM发病后心功能恢复的妇女再次妊娠仍有危险。

36妊娠并发围产期心肌病围产期心肌病（PPCM）：指分妊娠与妊高征定义：收缩压/舒张压各增高30/15mmHg或SBP≥140mmHg和（或)舒张压≥90mmHg妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压妊娠高血压慢性高血压先兆子痫-子痫高血压伴先兆子痫-子痫短暂高血压37妊娠与妊高征定义：收缩压/舒张压各增高30/15mmHg或S妊娠与妊高征慢性高血压定义血压≥140/90mmHg（孕前至产后）并发症：（15%）胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥，急性肾衰，高血压危象多发生于≻30岁伴较长期高血压或合并先兆子痫者对舒张压≥90mmHg伴靶器官损害者应积极药物治疗38妊娠与妊高征慢性高血压定义血压≥140/90mmHg药物评价2肾上腺素能受体激动剂甲基多巴是这类药物中最常用的，随机试验以及一项对接受治疗母亲的子女随访7.5年的研究结果正式了它的安全性和疗效，甲基多巴是工作组推荐的首选药物肾上腺素能受体拮抗剂这些药物，尤其是阿替洛尔和美多心安，似乎对妊娠后期是安全的、有效的，但是已发现在孕早期或中期开始治疗会引起胎儿生长迟缓。也会发生胎儿心动过缓，动物实验表明可能危及胎儿对缺氧的耐受能力。和肾上腺素能受体拮抗剂柳胺苄心定似与甲基多巴同样有效，但是几乎没有关于接受对柳胺苄心定治疗母亲的子女的随访资料，并有母亲肝损伤的顾虑小动脉扩张剂肼苯哒嗪常作为甲基多巴和肾上腺素能受体拮抗剂的辅助药物，罕见有新生儿血小板减少的报道。钙通道阻滞剂的试用似乎有前途。长压定的使用经验有限，故不推荐转化酶抑制剂卡托普利在各种动物种族中均可致胎儿死亡，一些转化酶抑制剂用于人体会引起新生儿肾衰，所以不能用于妊娠期利尿剂许多专家不赞成使用，但是其他人则认为若在妊娠已开始使用或慢性高血压患者对盐相当敏感者可继续使用，后一观点被工作组认可用于治疗妊娠期慢性高血压的降压药物妊娠与妊高症39药物评价2肾上腺素能受体激动剂甲基多巴是这类药物中最常用的妊娠与妊高症先兆子痫-子痫特点高血压伴蛋白尿（≥0.3g/24h），水肿或两者兼有，预示高危先兆子痫的指标1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg2.新出现的蛋白尿2.0g/24h(定性分析++或+++)3.新近有血清肌苷水平升高(>2.0mg/dl)4.血小板计数<100000/L或有毛细血管内溶血性贫血的证据5.肝脏酶活性增加6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)7.头痛和其他大脑或视力障碍8.心功能失代偿(如肺水肿)9.视网膜出血、渗出或视乳头水肿*10.宫内生长迟缓和尿量减少*无其他严重体征不可能发生40妊娠与妊高症先兆子痫-子痫特点高血压伴蛋白尿（≥0妊娠与妊高症先兆子痫-子痫先兆子痫会进展为子痫（抽搐）治疗临近足月（34-36周）在控制血压和预防抗子痫下引产经24-28h治疗的严重高血压和危险表现，终止妊娠舒张压为105-110mmHg药物治疗降至90-104mmHg41妊娠与妊高症先兆子痫-子痫先兆子痫会进展为子痫（抽搐妊娠与妊高症临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则调整血压调整血压对血压降低的程度仍有争议，工作组建议将舒张压维持在90-105mmHg药物治疗1.静脉给予肼苯哒嗪是首选药物，以低剂量开始(5mg静脉注射)，然后20-30分钟给予5-10mg以避免血压突然下降。副作用包括心动过速和头痛。已有新生儿血小板减少的报道2.建议二氮嗪类用于偶然对苯哒嗪治疗无效的高血压患者，使用30mg小剂量，因为大剂量会引起急剧低血压，副作用包括滞产和新生儿低血糖3.已逐渐积累柳氨苄心定的使用经验，有些人将它替代嗪类作为二线药物4.据报道钙通道阻滞剂有良好作用，但是同时注入硫酸镁时，镁离子会增强钙通道阻滞剂的作用，引起急剧严重低血压5.禁用硝普钠，因为动物实验报道有胎儿氰中毒，但是，最终分析中，健康母亲可作为治疗选择工作组建议肠道外给予硫酸镁作为预防即将发生的子痫抽搐的首选药物，治疗必须持续至产褥期的12-24小时，因为三分之一子痫患者在婴儿出生后才发生抽搐42妊娠与妊高症临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则调整血压调整妊娠与妊高症短暂高血压定义原先无高血压，在孕期中或产后24小时出现血压升高，预示将会出现高血压43妊娠与妊高症短暂高血压定义原先无高血压，在孕期43妊娠期心血管药物仔细评价风险/效益化使用最低有效治疗母体药物剂量的1-2%会进入乳汁44妊娠期心血管药物仔细评价风险/效益化44妊娠与妊高症