黑龙江省病历书写规范2009.6

黑龙江省病历书写规范按住院病历质量评定标准讲解重点注意事项2009年6月第一部分：住院记录第二部分：入院记录（入院志）再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录第三部分：入院记录—20分第四部分：病程记录—40分第五部分：出院（死亡）记录—10分第六部分：辅助检查—5分第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分第八部分：知情协议签字书—10分第九部分：病案首页填写—10分第一部分：住院记录书写俗称大病历，是最完整的病历模式。一般资料包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急危重症患者应注明时、分）、记录日期等十二项。P21－1省厅目前要求每份病历中必须要有大病历第二部分：入院记录书写四种形式入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录共同注意事项1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级

2.完成时间：24小时内，未按时完成乙级

3.签字：无住院医师、主治医师签字扣3分4.一般项目齐全：不全0.2/项5.缺月经生育史：扣1分6.三史后缺患者或家属签字：扣5分

再次或多次入院记录书写要求：定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录特点：1.主诉：本次主要症状（或体征）及持续时间2.现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3.其他部分：要求同入院记录。第三部分：入院记录---20分一、两项一票否决

二、基本情况扣分三、主诉四、现病史五、四史齐全六、体格检查七、辅助检查八、诊断

一、二项一票否决1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级

2.入院记录未在24小时内完成（乙级病历）

二、基本情况扣分未按规定书写再次或多次入院记录扣1分一般项目齐全（0.2/项12项）姓名性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间（用24小时制，急危重症记录到分）记录时间缺两级医师签字（3分）缺确诊日期（1分）不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）（1分/项）

三、主诉要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字以内。

B、完整：症状（体征）+部位+持续时间。

C、能导致第一诊断。扣分：1.缺主诉或主诉描述不准确（扣3/1分）2.主诉与现病史不符（扣2分）

四、现病史要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、概念明确。

扣分：1.发病诱因描述不清。扣1分2.主要疾病发展变化过程叙述不清。扣2分3.症状描述不全（如疼痛五要素等）

扣1分4.发病后诊治情况记述不清楚。扣1分5.缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录。扣2分

五、四史齐全要求：记录详细、齐全。特别注意与主要诊断相关内容的病史以及输血史、药物过敏史。传染病应有流行病史，小儿应有喂养及生长发育史，现病史一段式书写，且≥5行，既往史中的系统回顾必须按规范写。P22－4

男性必须写婚育史，记录生几胎。P22－5扣分：1.缺既往史、个人史、家族史每项扣2分2.缺婚育史扣1分3.既往史、个人史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷每项扣1分4、病史后缺患者或家属签字扣5分

六、体格检查要求：A、一般项目齐全。B、各系统检查有序、齐全。

C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。

D、有专科或重点检查（根据各专业要求）。E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项神经反射检查。P24－13扣分：1、缺体格检查。扣5分

2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分

3、表格病历体格检查有漏项每项扣0.2分4、缺专科检查或专科检查记录不准确扣3/2分5、体格检查记录有缺陷

扣1分

6、体格检查顺序颠倒

扣1分

七、辅助检查要求：记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时内应完成的检查结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。如系在其它医院所作的检查，应注明该医院的名称及检查日期。不能缺如或写待回报。扣分：1.无辅助检查记录扣3分2.辅助检查抄录有缺陷扣0.5分

八、诊断要求：

1.临床初步诊断：经治医生在完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在住院记录或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。2.临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断，写在住院记录或入院记录中线左侧。（上级医师签名并记录时间，记录在左下角）

3.凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”

写在临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。4.如修正诊断为添加诊断，写为“修正诊断（补充）

”。如修正诊断为全部否定前面的诊断，写为“修正诊断”。

6.诊断名称应确切、分清主次、顺序排例，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。扣分：

1.缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣2分2.缺住院医师、主治医师签字扣3分3.缺确诊日期扣1分

第四部分

病程记录--40分

一、10项一票否决二、病程记录要求及扣分三、手术病程记录要求及扣分

一、10项一票否决

1.缺手术记录（丙级病历）2.缺首次病程记录或首程病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划（乙级病历）对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊断视为乙级。3.危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）4.疑难或诊断未确定的病历72小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）

5.新开展的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（乙级病历）6.缺术前第一手术者查看病人的记录。（乙级病历）7.缺麻醉记录单（乙级病历）8.产科无新生儿记录（乙级病历）9.缺死亡前的抢救记录（乙级病历）10.缺死亡讨论记录（乙级病历）

二、病程记录要求及扣分病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。至少1次/天记录。病重：至少2天记录一次。对病情稳定的患者：至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次。病程记录：出院当日病程要封闭病历中空白处均需斜线封闭首次病程记录

应在患者入院8小时内完成（未及时完成扣5分）记录某一部分有缺陷扣1分部分上级医师首次查房记录

应在患者入院48小时内完成（未及时完成扣5分）首次查房记录有缺陷或内容过简（扣2分）上级医师查房记录

病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天内、病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。（规定时间内无上级医师查房记录每次扣2分）。住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（扣5分）抢救记录

1、在抢救后6小时内完成未及时完成扣5分2、记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称等。扣2分/次3、有抢救医嘱无抢救记录。

扣5分

交、接班记录转出、转入记录

交班前完成和接班后24小时内完成转出前完成和接班后24小时内完成（无交接班、转出、转入记录扣3分/次）（未在规定时限内完成扣2分/次记录缺陷扣1分）阶段小结住院时间超过一个月应有阶段小结（无阶段小结扣3分，记录有缺陷扣1分）死亡讨论记录患者死亡一周内科室应组织讨论（无为乙级病历，记录有缺陷扣1分）

病程记录中几个重要部分的记录病程记录中重要的病情变化未记录扣2/次病程记录中重要的治疗措施未记录扣2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见。扣3分

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由扣2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况扣2/次

缺特殊检查（治疗）的操作记录扣5/次

特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷扣2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2/次

缺出院前一日（或当天）病程记录扣2/次

缺出院前上级医师查房同意出院记录扣2/次会诊记录

有会诊医嘱缺会诊记录单扣5/次

会诊记录有缺陷

扣2/次

病程记录中未反映会诊意见及执行情况扣3/次三、手术病程记录要求及扣分

术前要有麻醉医师査看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名，应于术后24小时内完成,术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的査房记录.术前相关记录

择期手术缺术前小结记录扣3分中等以上手术无术前讨论记录扣4分缺术前麻醉医师査看病人的记录扣5分术前麻醉医师査看病人的记录有缺陷扣2分麻醉记录有缺陷扣1/项手术记录手术记录未在术后24小时内完成扣5分手术记录内容有明显缺陷扣2/处

术后相关记录

缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分

缺术后连续三天病程记录（每缺一天）扣1分术后三天内无上级医师查房记录扣2分

缺封闭病程记录扣1分

三、病程记录基本要求及缺陷扣分首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病历讨论记录抢救记录死亡病例讨论记录会诊记录交接班记录转科记录阶段小结麻醉记录手术记录术前小结术前讨论记录特殊检查（治疗）记录

首次病程记录首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。记录的内容必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据及主要鉴别诊断、诊疗计划。内容应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。

日常病程记录1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行在右侧签署记录者姓名。P35－22、记录要反映出三级医师查房记录。3、记录中应及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，重要医嘱的更改及理由，辅助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医师对诊断和治疗的意见等内容。4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

上级医师查房记录1、主治医师查房记录：患者入院48小时内由主治医师本人完成。一般为每周2次。内容包括：a查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。B诊断依据与鉴别诊断的分析。C诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。2、科主任或副主任医师查房记录：a查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析。B对下级医师诊疗计划的更正。C新的诊疗意见。教教学查房的有关内容等。时间要求每周1-2次。

疑难病历讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名。

抢救记录抢救记录内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。若抢救无效死亡者，应记录死亡时间、尸体料理情况。

死亡病例讨论记录在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、总结意见和签名。具体要求：1、对死亡病历一律进行讨论并记录。2、参加讨论者发言重点是诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。3、由有资质的住院医师记录后主持人审阅并签名。相关要求：

1、手术协议签宇书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2、特殊检査、特殊治疗协议签字书内容包括特殊检査、特殊治疗项目名称、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。3、手术前要签署麻醉协议签字书4、输血前要签署输血协议签字书5、患者本人无法签署签字书者要签署知情委托签字书（无行为能力及儿童除外）

第八部分：知情同意书—10分

扣分：

1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名乙级病历2、缺手术同意书或缺患者（或其授权人）签名乙级病历3、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名

乙级病历4、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书乙级病历5、缺特殊检査、治疗协议签字书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）扣5分6、缺知情委托签字书扣5分7、放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名扣5分8、自动出院者，缺患者（近亲属）签名的协议签字书扣3分9、有创检査（治疗〉、手术同意书缺谈话医师签名、空项扣2分/次10、特殊检査、治疗协议签字书无患者或家属及医师签字。扣2分11、知情协议签字书类书写内容有缺陷扣2分/项

第九部分：病案首页填写—10分一、基本要求：准确填写各项，不能空项。

重要性二、3项一票否决：A、首页医疗信息来填写（空白首页）乙级病历B、血型或HbsAg、HCV