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文档简介

个体诊所负责人免责协议书个体诊所负责人免责协议书协议书编号：[编号]甲方：[个体诊所名称]地址：[个体诊所地址]联系电话：[个体诊所联系电话]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]乙方：[患者姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方为一家合法注册的个体诊所，提供医疗服务；鉴于乙方自愿就诊于甲方个体诊所；经双方友好协商，就甲方个体诊所负责人免责事宜达成如下协议：第一条免责声明1.甲方个体诊所负责人将尽力提供高质量的医疗服务，但无法对医疗过程中的风险和意外负全部责任。2.甲方个体诊所负责人在提供医疗服务过程中，有权根据乙方的病情和实际需要进行医疗决策，并在乙方同意的前提下实施相应治疗措施。3.甲方个体诊所负责人免除在下列情况下对乙方的任何责任：a.乙方未按照甲方个体诊所负责人的医嘱进行治疗；b.乙方对医疗过程提供虚假信息或隐瞒重要病史；c.乙方违反甲方个体诊所负责人的治疗原则和规范；d.乙方因自身原因导致医疗效果不佳或出现意外情况。第二条乙方责任1.乙方应如实告知甲方个体诊所负责人自身的病情、病史、过敏史以及正在使用的药物和治疗情况。2.乙方应按照甲方个体诊所负责人的医嘱进行治疗，并在治疗过程中积极配合。3.乙方应自觉维护个人权益，如有异议或不满意的情况，及时向甲方个体诊所负责人提出，双方应友好协商解决。第三条争议解决1.本协议的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国的法律法规。2.若因本协议产生任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第四条协议的生效与终止1.本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。2.本协议有效期为[有效期限]，届满后如需继续有效，双方可协商签署新的协议。第五条其他事宜1.本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（个体诊所负责人）：____________________日期：____________________乙方（患者）：____________________日期：____________________以上是《个体诊所负责人免责协议书》，甲乙双方经仔细阅读并充分理解

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