新版基础胰岛素起始方案实践解析课件

基础胰岛素起始方案实践解析新版基础胰岛素起始方案实践解析ppt课件中国2型糖尿病患病率逐年升高患病率（%）Xu,Y,etal.JAMA.2013;310(9):948-959.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志

2014:8:2-42.2型糖尿病，type

2

diabetes

mellitus，T2DM

中国2型糖尿病患病率逐年升高患病率（%）2型糖尿病，type降低HbA1c水平，可有效降低2型糖尿病患者心血管疾病风险RayKK,etal.Lancet2009,373(9677):1765-1772.HbA1c下降0.9%非致死性心肌梗死风险17%冠心病风险15%卒中风险7%控制血糖是2型糖尿病长期管理的首要任务对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD等5项大型临床研究（共33,040例患者）进行Meta分析，评估强化降糖方案相对于标准治疗对死亡和心血管结局的影响。降低HbA1c水平，可有效降低2型糖尿病患者心血管疾病风险R随β细胞功能减退，胰岛素治疗成为T2DM管理的

必经阶段1.Ismail-BeigiF.etal.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.2.AmericanDiabetesAssociation.Care2016,39(Supplement1):S1-S112.2型糖尿病是慢性进展性疾病，随着自然病程推进，β细胞功能进行性减退内源性胰岛素缺乏使得胰岛素补充或替代治疗成为T2DM管理的有效手段和必经阶段2型糖尿病的自然病程糖尿病前期（IFG,IGT）糖尿病餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平随β细胞功能减退，胰岛素治疗成为T2DM管理的

必经阶段1.起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？如何起始和调整基础胰岛素剂量调整？如何选择胰岛素方案？适合起始胰岛素方案的人群和时机？内容提要起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？如何起始和调整基础胰岛素剂适合起始胰岛素方案的人群和时机？适合起始胰岛素方案的人群和时机？6经典RCT研究UKPDS揭示：

HbA1c>7%时T2DM患者并发症发生风险迅速增加ManleyS.ClinChemLabMed2005,41(9):1182-1190.陆菊明.从大型心血管结局研究分析糖尿病患者早期强化降糖策略.中国糖尿病杂志2017,9(6):406-408.LaaksoM,CederbergH.JInternMed2012,272(1):1–12.0204060800678910511微血管并发症心梗微血管并发症及心梗的发病率与HbA1c的关系发病率（每千例患者-年）风险比（HR）011015011015678910511678910511微血管终点P<0.0001HbA1c每降低1%，风险减少37%致命及非致命心梗P<0.0001HbA1c每降低1%，风险减少14%微血管并发症及心梗风险与HbA1c的关系UKPDS是一项前瞻性多中心随机对照研究，自1977年到1991年在英国23所临床中心医院进行，纳入7,616例25-65岁新诊断且仅合并2%心血管疾病（CVD）的T2DM患者,目的是探讨血糖控制等措施对2型糖尿病的长期影响1-3经典RCT研究UKPDS揭示：

HbA1c>7%时T2DM患校正后的HRHbA1c6.5%至＜7.0%HbA1c7.0%至＜8.0%HbA1c8.0%至＜9.0%HbA1c≥9.0%*********2018年DiabetesCare发表的真实世界研究：

T2DM确诊1年内HbA1c>7%即可形成不良代谢记忆LaiteerapongN,HamSA,GaoY,etal.DiabetesCare.2018Aug13T2DM患者确诊后第1年的血糖控制尤为重要，因此当其它方案无法维持HbA1c<7%时，无论病程长短，T2DM患者均需及时起始胰岛素控制血糖*P＜0.05相对于HbA1c<6.5%一项队列研究（糖尿病和衰老研究），在34,737例新诊断2型糖尿病患者（确诊后至少存活10年）中进行长达13年的随访。根据早期血糖暴露7个时间段按照平均血糖值划分为：HbA1c＜6.5%、6.5%至＜7.0%、7.0%至＜8.0%、8.0%至＜9.0%、≥9.0%和HbA1c值缺失6个组别，以探究早期血糖控制的“遗留效应”对糖尿病并发症和死亡的影响校正后的HRHbA1c6.5%至＜7.0%HbA1c7EARLY研究：二甲双胍治疗失效即起始胰岛素

有效改善血糖控制EARLY研究是一项开放式、多中心、前瞻性、观察性真实世界研究，纳入1438例二甲双胍失效的T2DM患者,基线HbA1c8.69%，联合胰岛素治疗，随访6个月，评估早期联合胰岛素治疗的疗效、实用性和安全性P＜0.01vs.基线P＜0.01vs.基线*二甲双胍治疗失效指：二甲双胍单药治疗3个月以上且HbA1c＞7.5%HbA1c变化情况FPG变化情况HbA1c变化（%）FPG变化（mg/dL）HanefeldM,FleischmannH,LandgrafW,etal.DiabetesStoffwHerz.2012,21:91–97.EARLY研究：二甲双胍治疗失效即起始胰岛素

有效改善血糖控9单个OAD失效即起始基础胰岛素治疗

更有助于血糖达标LevinP,ZhouS,DurdenE,etal.ClinTher.2016,38(1):110-121.一项回顾性数据分析，共纳入1830例口服降糖药治疗不佳的T2DM患者，根据起始胰岛素治疗前OAD使用情况分为3组（1，2，≥3OADs+基础胰岛素），比较不同时机起始胰岛素的疗效HbA1c自基线变化（%）1OAD2OADs≥3OADsHbA1c变化情况血糖达标率情况（HbA1c<7%）HbA1c<7%的患者比例（%）P＜0.0001P＜0.0001P=0.0006P=0.0002单个OAD失效即起始基础胰岛素治疗

更有助于血糖达标Levi10单个OAD失效后即起始基础胰岛素治疗

显著降低医疗费用LevinPA,ZhouS,GillJ,etal.JManagCareSpecPharm.2015,21(12):1172-1181.一项回顾性观察研究，共纳入71988例T2DM患者，评估患者在使用1，2或≥3OADs后起始基础胰岛素治疗12个月后的与糖尿病相关的医疗成本

基线1年随访基线1年随访基线1年随访1OAD2OADs≥3OADs每年糖尿病相关医疗费用（U.S.S）**P＜0.001vs.基线10,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00009531**8083**7936860483578222

住院费用

门诊费用

药物费用急诊费用

单个OAD失效后即起始基础胰岛素治疗

显著降低医疗费用Lev11基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后的

HbA1c达标率越高ORBIT研究表明，基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后的HbA1c达标率（HbA1c＜7%）越高HbA1c较基线的变化（%)HbA1c<7%的患者比例（%）不同基线HbA1c范围患者终点时的HbA1c降幅及达标率JiL,ZhangP,WengJ,etal.DiabetesTechnolTher.2015,17(10):735-744.基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后的

HbA1c达标率2017年CDS指南推荐：经过OAD治疗

且HbA1c>7%即可起始胰岛素治疗贾伟平.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华医学会糖尿病学分会,2017.口服降糖药治疗3个月后HbA1≥7%基础胰岛素（中效或长效胰岛素类似物）基础+餐时胰岛素每日1-3次预混胰岛素每日2-3次预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰岛素起始治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素常规治疗途径胰岛素多次注射方案2017年CDS指南推荐：经过OAD治疗

且HbA1c>7%2018年ADA/EASD共识推荐：经OAD治疗后HbA1c>7%患者可起始基础胰岛素治疗DavisMJ,etal.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2018确诊为ASCVD的患者确诊为HF或CKD的患者需要降低低血糖风险的患者需要减少体重增长或需要加强减肥的患者很在意价格的患者2018年ADA/EASD共识推荐：经OAD治疗后HbA1c指南推荐2017年中国２型糖尿病防治指南生活方式和1种口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗2018年ADA指南

血糖≥16.7mmol/L或HbA1c≥10%，或患者出现高血糖症状（多尿、多饮等），考虑起始胰岛素治疗2018年AACE/ACE指南OAD单药治疗控制不佳时可起始基础胰岛素治疗；生活方式干预后，若HbA1c≥7.5%，可直接起始包含基础胰岛素在内的两联治疗ADA.DiabetesCare2018;41(Suppl.1):S73–S85AACE/ACE.EndocrPract2018,24(1):91-120CDS.中国2型糖尿病防治指南20171种OAD控制不佳小结：OAD控制不佳且HbA1c>7%的T2DM患者

需及时起始胰岛素治疗指南推荐2017年中国２型糖尿病防治指南生活方式和1种口服降15如何选择胰岛素种类？如何选择胰岛素种类？16基础高血糖（空腹血糖）

是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素OPT2MISE事后分析，纳入259例从基础-餐时胰岛素方案转为胰岛素泵的T2DM患者，经过6个月治疗后，利用动态血糖监测（CGM）技术，评估基础高血糖与餐后高血糖对整体血糖的影响。不同HbA1c水平的高血糖曲线下面积***#高血糖曲线下面积（mg·h·dL）*与HbA1c≥9.5%相比，P＜0.001；#与HbA1c≥9.5%相比，P＜0.02胰岛素强化治疗患者，随着HbA1c水平增加，基础高血糖的曲线下面积显著增加，而PPG漂移的曲线下面积无明显变化ReznikY,etal.DiabetesObeseMetab.2018Oct;20(10):2435-244重要简单有效基础高血糖（空腹血糖）

是决定T2DM患者整体血糖水平的首要基础高血糖（空腹血糖）成因相对简单，易于管理空腹血糖(FPG,mg/dL)对照组2型糖尿病基础肝糖输出(mg/kg·分钟)vvvvr=0.85,P<0.0011002003002.02.53.04.03.5DefronzoRA,etal.Diabetes2009,58(4):773-795MaggsD,etal.DiabetesObesMetab2008,10(1):18-33重要简单有效2型糖尿病患者FPG升高主要源于基础肝糖输出增加PPG成因相对复杂，受肝糖输出以及进餐的影响0.40.20-0.2-0.4-30060120180时间（分）清除葡萄糖摄取利用总量来自肝脏的葡萄糖来自食物的葡萄糖出现葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）基础高血糖（空腹血糖）成因相对简单，易于管理空腹血糖(FP空腹达标、水落船低LANMET研究：开放，平行、多中心研究，110名仅用OADs治疗血糖控制不佳的患者(HbA1c≥8.0%）随为两组，治疗36周，比较甘精胰岛素或NPH+二甲双胍两种方案治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况和症状性低血糖06:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐20151050

治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）基础高血糖使用基础胰岛素正常基础高血糖Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51Hirsch,IrlB,etal.ClinicalDiabetes2005,23(2):78-86重要简单有效基础胰岛素治疗使基础高血糖（空腹血糖）达标，餐后血糖随之下降进而实现整体血糖正常化，即为“空腹达标、水落船低”空腹达标、水落船低LANMET研究：开放，平行、多中心研究，与预混胰岛素联合OAD相比

基础胰岛素联合OAD降糖同时低血糖风险更小BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-1013RaskinP,etal.DiabetesCare2005,28(2):260-265DURABLE研究INITIATE研究INITIATE研究HbA1c≤8.5%亚组HbA1c降幅（%）P<0.001P＜0.05低血糖发生率（%）OADs：二甲双胍、磺脲类、吡格列酮、罗格列酮P=0.005P<0.01P>0.05赖脯25+OADs甘精+OADs门冬30+二甲双胍甘精+二甲双胍基线HbA1c9.1%9.0%9.7%9.8%8.0%8.1%门冬30+二甲双胍甘精+二甲双胍P<0.01P<0.001体重增加（kg）DURABLE及INITIATE研究是在OAD数量一致时，比较基础胰岛素与预混胰岛素的疗效和安全性，那么当基础胰岛素与OAD联用时，疗效与预混胰岛素2次/天相比如何？<3.9mmol/l<3.1mmol/l与预混胰岛素联合OAD相比

基础胰岛素联合OAD降糖同时低血P<0.0001与单纯预混胰岛素相比

基础胰岛素联合OAD疗效相似或更优JankaHU,etal.DiabetesCare,2005,28(2):254LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50HbA1c降幅（%）P=0.0308P=0.0003基线HbA1c水平8.23%11.2%体重变化（kg）P=0.0805P<0.0058.07%8.55%8.48%8.83%8.85%甘精+西格列汀门冬30甘精+格列齐特门冬30甘精+二甲双胍+格列美脲预混30预混30甘精+二甲双胍+磺脲类CaoY研究ZhouJ研究LAPTOP研究Al-Shaikh研究P=0.280P<0.005P<0.001ZhouJ,etal.Diabetes/metabolismResearch&Reviews,2015,31(7):725-733.CaoY,etal.JournalofDiabetes,9(2017),502-509低血糖发生率（%）P<0.001低血糖事件发生频次（例/患者-年）P=NSP=NSP<0.0001与单纯预混胰岛素相比

基础胰岛素联合OAD疗目前常用基础胰岛素制剂及特点胰岛素种类起效时间峰值时间持续时间特点中效胰岛素（NPH）[1]2.5-3.0h5-7h13-16h作用曲线具有峰值，作用时间短长效胰岛素（PZI）[1]3.0-4.0h8-10h长达20h作用曲线具有峰值甘精胰岛素[1,2]2.0-3.0h平稳，无显著峰值长达30h

平稳，无显著峰值，作用时间长，每日注射一次地特胰岛素[2]2.0-3.0h平稳，无显著峰值长达24h平稳，无显著峰值，作用时间长，每日注射一次或两次[3]1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014;22(8):2-42.2.RonaldKahn.Joslin糖尿病学.潘长玉,译.14版.北京:人民卫生出版社,2007:679.3.SwinnenSG,SimonAC,HollemanF,etal.CochraneDatabaseSystRev,2011,7:CD006383.目前常用基础胰岛素制剂及特点胰岛素种类起效时间峰值时间持续时如何起始和调整基础胰岛素剂量调整？如何起始和调整基础胰岛素剂量调整？23STEP

1：根据患者特点，个体化

设定基础胰岛素起始剂量糖尿病患者人群特点基础胰岛素起始剂量血糖较高伴明显高血糖症状的初诊患者通常0.1-0.3U/kg/天；肥胖患者或HbA1c>8%时，可0.2-0.3U/kg/天起始OAD治疗血糖控制不佳的患者从预混胰岛素方案转换HbA1c≤8.0%者，起始剂量=原预混胰岛素总量×0.6HbA1c>8.0%者，起始剂量=原预混胰岛素总量×0.8口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整STEP1：根据患者特点，个体化

设定基础胰岛素起始剂量糖0.1-0.3U/kg/天起始，补充生理性基础胰岛素缺乏在生理非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，占胰岛素全天分泌总量的50%，大约~20U对于60kg的患者，起始剂量在0.1-0.3U/Kg*60=6-18UG.B.Bolli,R.D.DiMarchi,G.D.Park.Diabetologia(1999)42:1151-1167.早餐午餐晚餐48040032024016080060504030201007080mU/Lpmol/L07001200180024000600小时时间基础胰岛素需求正常人的胰岛素水平(n=8,Means±2SD)0.1-0.3U/kg/天起始，补充生理性基础胰岛素缺乏在生低起始剂量，安全可调节，可逐步加至最终用量

0.5U/kg多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约0.5U/kg前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案OAD联合基础胰岛素的经典研究中甘精胰岛素最终用量大于0.4U/kgINSIGHT1研究LANMET2研究APOLLO3研究Treat-to-Target4研究空腹血糖控制目标(mmol/l)≤5.54.0-5.5≤5.6≤5.5终点维持剂量

(IU)38.168.042.447.2单位体重维持剂量(IU/kg)0.410.690.590.48GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.

2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451.

3.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.4.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.低起始剂量，安全可调节，可逐步加至最终用量

0.5U/kgSTEP

2.1：根据FPG水平调整基础胰岛素剂量

—医生指导方案

医生调整剂量方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）空腹血糖（mmol/L）基础胰岛素剂量调整<4.4-2U4.4-6.1不调整6.2-7.8+2U7.9-9.9+4U>10.0+6U患者在医生指导下，根据空腹血糖值，每周调整2-6U基础胰岛素直至空腹血糖达标RaskinPR,etal.EurJInternMed.2007,18(1):56-62.STEP2.1：根据FPG水平调整基础胰岛素剂量

—医生指患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）空腹血糖（mmol/L）基础胰岛素剂量调整<4.4-2U4.4-6.1不调整>6.1+2USTEP

2.2:根据FPG水平调整基础胰岛素剂量

—患者自我调整方案（3-2-1方案）

对于能够进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2-3U直至空腹血糖达标。InternationalDiabetesFederationGuidelineDevelopmentGroup.diabetesresearchandclinicalpractice.2014;104:1–52.BlondeL,etal.ObesMetab.2009;11(6):623-631.患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）Treat-to-Target研究：

随基础胰岛素剂量调整FPG和HbA1c逐步改善RiddleMC,etal.DiabetesCare.2003,26(11):3080-3086Treat-toTarget研究中治疗期间FPG、HbA1c、胰岛素剂量的变化情况11.18.35.52.809.08.58.07.57.06.545IU6.6mmol/L6.9%HbA1c%FPGmmol/L50403020100每日的胰岛素总量(IU/d)FPG目标值：5.5mmol/L24周181286420FPGHbA1c胰岛素剂量时间一项随机对照、平行、24周、多中心研究，纳入756例超重T2DM患者，采用睡前甘精胰岛素或NPH联合1~2种口服药治疗仍血糖控制不佳（HbA1c>7.5%）,按照一种简便的方案进行剂量调整，以使空腹血糖达标（FPG≤5.5mmol/L）Treat-to-Target研究：

随基础胰岛素剂量调整F一项为期24周的多国、多中心、开放、随机、平行对照研究。共纳入来自日本（21个中心）、中国（10个中心）、印度（7个中心）、俄罗斯（7个中心）、巴基斯坦（2个中心）和菲律宾（1个中心）6个国家的552例使用OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，对患者自我调整和医生调整甘精胰岛素剂量的两种方法进行比较。患者比例（%）P=0.086HbA1c安全达标率GargSK,etal.EndocrPract.2014,8:1-33ATLAS研究：患者自我调整剂量与医生调整方案

临床效果相当04812162024患者调整医生调整0-0.4-0.8-1.2-1.6-2.0HbA1c降幅（%）P=0.078P=0.043HbA1c变化时间（周）一项为期24周的多国、多中心、开放、随机、平行对照研究。共纳基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案的

特点与注意事项III-糖苷酶抑制剂进一步降低PPG磺脲类更好的解决胰岛素分泌不足的缺陷。短效磺脲类药物并有助于改善餐后血糖；联用可不减少药物剂量，但需注意监测血糖，避免低血糖格列奈类药物在基础胰岛素的全天持续作用基础上促进餐时胰岛素分泌，进一步降PPG；可不减少药物剂量，需注意监测血糖，避免低血糖双胍类机制互补，低血糖风险小，体重增加不明显噻唑烷二酮类药物在胰岛素用量较高的患者中使用，改善血糖控制并可减少胰岛素用量；可能导致水钠潴留，增加心力衰竭风险，需要密切监测DPP4抑制剂进一步改善血糖；不增加低血糖发生风险SGLT-2抑制剂协同降糖，低血糖风险小，体重增加少1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014,22:2-42;2.OwensDR,TraylorL,DainMP.etal.DiabetesResClinPract,2014,106:264-274;3.LeahyJL.EndocrinolEndocrinolMetabClinNorthAm,2012,41:119-144;4.KimMK,SukJH,KwonMJ,etal.ResClinPract,2011,92:322-328;5.SonJW,LeeIK,WooJT,etal.EndocrJ,2015,62:1049-1057;6.DashoraUK,SibalL,AshwellSG.etal.Med,2007,24:344-349;7.RaskinP,RendellM,RiddleMC.etal.Care,2001,24:1226-1232.8.MathieuC,ShankarRR,LorberD.etal.DiabetesTher,2015,6:127-142;9.RosenstockJ,JelaskaA,ZellerC,etal.DiabetesObesObesMetab,2015,17:936-948.基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案的

特点与注意事项III当起始基础胰岛素治疗后FPG达标但A1C仍不达标时，如何制定下一步方案？起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？当起始基础胰岛素治疗后FPG达标但A1C仍不达标时，如何制定32基础联合餐时胰岛素方案可采用渐进式强化模式

即basal-plus至basal-bolus方案RaccahD,etal.

DiabetesMetabResRev.2007May;23(4):257-64.时间A1C未达标A1C未达标,空腹血糖达标，餐后血糖＞8.8mmol/L(＞160mg/dL)饮食与运动口服单药或联合治疗基础胰岛素1次/天(剂量优化)基础胰岛素+1针速效胰岛素(在血糖波动最大的一餐前)基础胰岛素+2针速效胰岛素(在血糖波动最大的两餐前)基础胰岛素+3针餐时速效胰岛素基础联合餐时胰岛素方案可采用渐进式强化模式

即basal-p33STEP1：根据不同人群设定基础/餐时胰岛素起始剂量不同适用人群患者基础/餐时胰岛素起始剂量口服药联合基础胰岛素治疗的患者基础胰岛素:可维持原剂量;主餐/早餐前给予餐时胰岛素4-6U预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者基础胰岛素:原先预混胰岛素剂量的40%~50%;剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配需短时间内控制高血糖的患者可根据0.3-0.5U/kg估算起始胰岛素总量，其中50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配STEP1：根据不同人群设定基础/餐时胰岛素起始剂量不同适34基础、餐时