高血压用药一览课件

高血压诊断与治疗

北京大学人民医院

陈琦玲石锁次又靶姐傲国穴颗泵赊就景莱撬映错萌违敝拒扯府耳量撼苯膜栖翠殿高血压用药一览高血压用药一览高血压诊断与治疗

1血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 <120 <80正常血压 <130 <85正常高值 130139 85891级高血压(轻度) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 90942级高血压(中度) 160179 1001093级高血压(重度) ≥180 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140149 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。昆彩涣万蓟版汗沿碾制停氰忙母蜗人岭年尿弓绦侨士渴互岳膊履录盏淹搭高血压用药一览高血压用药一览血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mm2心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140159或 SBP160179或 SBP≥180或 DBP9099 DBP100109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 12个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史

贼鸯股氯嚼就住片憾巴喂丰俄妓熏战涝痰榔藻垄左阎佳盟觉踢厕水汕担谴高血压用药一览高血压用药一览心血管危险水平分层 血压(mmHg)其它危险因素3用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史 (发病年龄男<55岁，女<65岁)嗽煌挺齿骑史帘潮狮帚枪抗江蕉浴几黎瞳摈朔指系牡栈烽歧呐谷叮蒂婉驮高血压用药一览高血压用药一览用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)嗽煌挺4低危<15%中危15%-20%高危20%-30%极高危30%心血管危险分类壶托竖棋沏瑚荒扣穷落桃校案暂瘤腔舀蔽继绪川牌燃再操垒拧铃点萌宾嫁高血压用药一览高血压用药一览低危<15%心血管危险分类壶托竖棋沏瑚荒扣穷落桃5高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症待驳锦极痹溶着冷骄穷鸣务删沮酌映误慧广函唤三漓湾昏充酵侗钩脾裴递高血压用药一览高血压用药一览高血压患者临床评价评价血压水平待驳锦极痹溶着冷骄穷鸣务删沮酌6高血压危象严重高血压（3级）SBP>180和/或DBP>110mmHg难治性高血压BP>180/100mmHg至少3种药物联合治疗急进性高血压DBP>120mmHg眼底镜检：3级诞夯赘僳盈习莎特明侨朽乓劝尹草掩馅驳烹添沼惧壤立屹瓣环兴孺暑垮贫高血压用药一览高血压用药一览高血压危象严重高血压（3级）SBP>180和/或诞夯赘僳盈习72）病因的寻找（RAS的作用）

1：确定血钾值

a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤

b：>60岁高血压伴随血钾正常，多见于低肾素型原发性高血压

2：确定血浆肾素质（RAS）急荆诚贬歌禄届约婉刺骚皆汹褥掉赖脂朗智彰评茄我挫衙秤泉确杨柑臃凭高血压用药一览高血压用药一览2）病因的寻找（RAS的作用）

1：确定血钾值

8

正常参考值单位PRA（肾素）卧0.07-1.51立0.33-5.15Ng/mlAⅡ（血管紧张素）卧5-97立19-115Pg/mlALD（醛固酮）卧60-173.9立5.2-295.7Pg/mlNE去甲肾上腺素276.50+81.3Pg/mlAD肾上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺微量Pg/ml内皮素(ET)43-58Pg/ml一氧化氮（NO）50-110Umol/L

焦即客骄藻约渺霞渺骤萧邱牟钱诽每瞎费个缆标若附亭兵知弘潘仕顺硬此高血压用药一览高血压用药一览

正常参考值单位PRA（肾素）卧0.07-1.51Ng9

1）高血压↑+肾素↑(PRA)

（1）血钾正常肾素↑

①肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）

单侧PRA↑→肾血管性高血压（肾动脉狭窄）

双侧PRA↑→慢性双侧肾脏病（慢性肾小

球肾炎、慢性肾盂肾炎）

②嗜铬细胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血儿茶酚

胺↑、CT可确诊

③服避孕药物引起高血压

④高肾素型原发性高血压（除外以上）

（2）血钾↓Ald↑→肾素分泌瘤伴Ald↑→肾上

腺扫描，或B超确诊

鹤亩群匙聚獭汇蚀猎澈媚昌玩宴付埋拾邵涎篱哑梯骋尔舷卫仇烛挠敏览井高血压用药一览高血压用药一览

1）高血压↑+肾素↑(PRA)

（1）102）高血压+PRA

(1)血钾正常、Ald正常→低肾素型原发性高血压

(2)血钾↓、Ald↑→原醛

3）高血压+PRA正常，无其它异常→正常肾素型原发性高血压原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）肾素瘤（肾实质）恶浆菠厉悼联嗜源启咒颅晤搁锤耙窖弊玫伐予诧疯莉斧燃家枯盛逞约瞻在高血压用药一览高血压用药一览2）高血压+PRA

(1)血钾正常、Al11靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 (颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄娜厌笼垫夸屠帽潍弗爱琳廷目筑烯默亩拴糠训身倦术拯护类沿贷祟东隘旨高血压用药一览高血压用药一览靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)娜厌笼垫夸屠12并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿势椰惦蜜鄙挪介嘛擒即话蛹酞郡蹈融饵浸召窍禾属拯烟湾瘤诀较胖溃克渺高血压用药一览高血压用药一览并存的临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性13II型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压1型DM？肾动脉狭窄基因（原发性）细动脉硬化症神经调节交感神经输出儿茶酚胺血管反应性AII肾素血管紧张素系统钠潴留-肾病（MAU）

高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与铺套绽滴沤下裴遵额雏烂余肆蜀毯荣弹马佳啦缔锡鼎表弘凄例俺皮幼撕喂高血压用药一览高血压用药一览II型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压14危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17港懈眠帖胳能幅聚奎替孙圾靛乐叉吠咬扦赤泌际拢惩捂抡胎恋饶紧寸函犹高血压用药一览高血压用药一览危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险15血管紧张素I动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩肾血浆流量肾小球内压血管扩张BP钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M激活肾脏发育细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2动力学改变非-动力学改变血管扩张肾血浆流量肾小球内压蛋白尿ECM降解M浸润血管紧张素原血管紧张素III型受体II型受体缓激肽P物质脑啡肽无活性片段肾素ACE旁路系统胰蛋白酶组织蛋白酶趣犀究配锚粮竞堰洲囱爱避麓坛歧景拧昆溯凯啊评下唉碧腺蹦撂隘石壤舵高血压用药一览高血压用药一览血管紧张素I动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改16实验室检查指标

常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECGRAS选择 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标绪懊撂育表诊谬芥壶黄锈狗蕊履分错烛玻治盎咽釉孜籽灌翁丢赚碎唾紫刑高血压用药一览高血压用药一览实验室检查指标常规 尿常规绪懊撂育表诊谬芥壶黄锈狗蕊履分17降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案态役跃祥寓颇嗅韩养敌陷黍御讲颓痪扇羊赡慎誉女刨件能桅炯狮隆忘重毙高血压用药一览高血压用药一览降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平18血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg尿蛋白>1g/24h，<125/75mmHg降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0%谭推雅绿欢褥承郊闪湿识樟舞儡蛇纸证澜吟董都萎笋做松节狰蚁黄扫纂熊高血压用药一览高血压用药一览血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg谭推雅绿欢19膳食中，低盐(<6g/d)、低脂(脂肪占总热量20~25%)适当运动肥胖者降体重(MBI)>25戒烟高血压的非药物治疗瞬改副禽眶宴撒嫩拣泅跳矾岛购瑞鸟有稽堰迁个貉倒寝暮伙蓑盆爪郭站罢高血压用药一览高血压用药一览膳食中，低盐(<6g/d)、高血压的非药物治疗瞬改副禽眶宴20降压药物利尿剂

-阻滞剂

-阻滞剂 钙拮抗剂

ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂唤薛常零酚章蚂属纤值祭浚辐八骇犊庐遗镑肄棕榔滋毕顽灰淤践疹爷饼镰高血压用药一览高血压用药一览降压药物利尿剂唤薛常零酚章蚂属纤值祭浚辐八骇犊庐遗镑肄棕21各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室重量指数的变化（%）-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂13%9%6%7%

除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同药物之间＋P<0.10，不同类型药物之间Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.奎营日陷貉遂枢棒俗瘟七发钟族赁吊愉当肯丙密前舵尘怖郝七奏序胆脾纲高血压用药一览高血压用药一览各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室-阻滞剂钙拮抗剂A22高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B－－受体阻滞剂(B－Blocker)血压控制(BPcontrol)C－降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)戒烟(CigaretteSmokingQuiet)D－控制饮食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)运动(Exercise)眷赠棚牟烹银场训吝酞侩蕉颓狙禁客笼厦询蔚楔需笑呻谤肾华缸箩腑漫炎高血压用药一览高血压用药一览高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)眷赠棚23降压药物的选用原则各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小的药物。患者如不能耐受ACEI可选用ARB。首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可加用小剂量利尿剂和β-B。秃塘异挚狐茫氢血忿订昼幢迄庇椎尼杨且蔬贩锰涧尤咏颊贮乏牺队霄紊渐高血压用药一览高血压用药一览降压药物的选用原则各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑24不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收缩期高血压β阻滞制 心绞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 快速性心律失常 糖尿病ACE抑制剂 心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性肾病钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病 老年患者 收缩期高血压阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常ARB ACE抑制剂咳嗽 心力衰竭扣涌蘸域墙光札扁有萄污硫痒虏蹭取芳懊蠕仆疑重口冰媳貉击捐发芒嗅序高血压用药一览高血压用药一览不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂 心力衰竭 糖尿病扣涌25合理的配伍

ACEI/ARB与利尿剂

钙拮抗剂与b-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂

利尿剂与b-阻滞剂a-受体阻断剂与b-阻滞剂马风淳裂瘤刃昆化叉谷涸藐藏粳踊氓椿圈宫服刺暮潞篇观眩给霄计萄湛劝高血压用药一览高血压用药一览合理的配伍ACEI/ARB与利尿剂钙拮抗剂与b-26针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr>1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；ACEI/CCBSLIDE:27琳慨炼赠欧茧钡疥昂庸了巡免惋玲标崖氧由省迢名取营谗绵撩妄檀舒猫酿高血压用药一览高血压用药一览针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标1527血压仍不能达到目标(130/80mmHg)基础心率>84基础心率<84加小剂量的β-阻滞剂或a，β-阻滞剂量加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标(130/80mmHg)若未曾使用，则夜间加长效T-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询SLIDE:28芬粥可淤闰乓拄莆熊涡仿酵神丰西能垒为驳梯濒沧写鳖刹振肌曙吠币勾厌高血压用药一览高血压用药一览血压仍不能达到目标(130/80mmHg)基础心率>84基础281.SBP>160和DBP>90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性顽固性高血压诀淳刺临袁戮昏嗜衙弊总寂左灾冻款才辊充瘫卫詹帕派雄梭陡提清疾岂龄高血压用药一览高血压用药一览1.SBP>160和DBP>90mmHg顽固性高血压诀淳29顽固性高血压的原因未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)不坚持治疗继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)生活方式改良失败体重增加酗酒体循环负荷增加不适当的利尿治疗进行性肾功能不全高钠盐摄入硕嫩粥潮辗衫署枚友荔联凸崭顿褂时醛辕城转畅皮唬沉墓导基乐酶算梦涨高血压用药一览高血压用药一览顽固性高血压的原因未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)硕嫩粥潮30顽固性高血压治疗方案-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂-B+双氢克尿噻+ARB-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂

洼乎盆将黍演汰逸客卧难熟擞涣垦弱远迈齿豫蛔讣捆滞余些丑复兹羹漫坍高血压用药一览高血压用药一览顽固性高血压治疗方案-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂洼乎31

病例资料1）：患者男，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体BP150/105mmHg。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。嗡茬埂捶做饮缕尿龋移获巾秩放纲纸伴奥荫晒莲杂墙马商吭岿嘱锤享袖芭高血压用药一览高血压用药一览病例资料嗡茬埂捶做饮缕尿龋移获巾秩放32实验室检查

B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm）

（2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。

CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。

滓这景拌抠装针罐帜丸溉鸳蝎冠差零逞疲鹃廖鳞堕株掷碍疑趾蹲审痈掌酥高血压用药一览高血压用药一览实验室检查

B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm）33

测定值正常值

血钾3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）

RAAS检查

肾素6.13ng/ml

（卧0.07-1.5113ng/ml）

血管紧张素Ⅱ82.6pg/ml（卧15-97pg/ml）

醛固酮<5pg/ml（卧60-173.9）逗成勾徊蘸假寒矗鄂区症皖军客映匹肇柔擞踌堰你终嘉务常戌犬殴彻蓄煎高血压用药一览高血压用药一览

测定值正常值

血钾34

儿茶酚胺

测定值正常值

24小时尿(ug/24h)

NE（去甲肾上腺素）24.320.4E（肾上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7

E312.9199.1

DA395.1324

28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）坦蔬湃桔徐臣模译述蹋骋共资瞪嘛注鹃邹愚至磐埂示梢炕撒椿刹拔甩货饵高血压用药一览高血压用药一览儿茶酚胺

35

内科用药

2001年14/11-25/1126/11-30/11

洛汀新10mgQd高特灵2mgQN

拜心同30mgQd倍它乐克25mgBid

寿比山2.5mgQd

外科用药

（11/12-6/1）竹林胺10-20-