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护理查房神内2实习生ZL长治医学院基本资料科室：神内2姓名：mhy性别：男年龄：74岁民族：汉出生地：山西省太原市婚否：已婚职业：国家公务员入院时间：2015.08.14家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性及家族性疾病患者现病史患者于今晨7时左右站立位时突然出现头晕，随后出现意识丧失、向下软倒，当时双眼上吊，面色无明显苍白紫绀等情况，无咬牙、口吐白沫、肢体僵直抽搐等，无便失禁。约3分钟后自动醒来，醒来后有浑身乏力，诉双眼视物不全，眼前似有黑色遮挡，症状持续。于下午时患者突然出现大喊大叫，家人发现其再次出现双眼上吊，症状基本同前，约3分钟后再次好转。现为求进一步诊治入住我科。自发病以来，患者精神尚可，食欲可，睡眠一般，大便正常，小便正常，体重较前无明显变化。既往史既往“高血压病”病史50年，最高时达180/100mmHg。2015年1月患“心肌梗死”，诊断“心功能不全”，平素口服“酒石酸美托洛尔片”、“螺内酯”治疗；否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，否认手术及外伤史。查体T36.5℃，P62次/分，BP160/110mmHg，R20次/分。正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心音叩诊不大，心率62次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。神志清楚，言语流利，双耳听力明显减退，粗测右侧视野偏盲，双巴氏征（+），余未见神经系统阳性体征。辅助检查及实验室检查即刻血糖：8.3mmol/L指脉氧：95%心电图：T波倒置，室上性期前收缩头颅CT：左侧枕叶低密度影医疗诊断脑梗死（急性期）继发性癫痫高血压3级（极高危组）冠状动脉性心脏病陈旧性心肌梗死诊疗计划1.一级护理，低盐低脂饮食。2.完善头颅CT、肝肾功、血脂、血糖、血管超声等辅助检查。

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