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文档简介

医疗鉴定申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：身份证号码：家庭住址：二、鉴定对象信息姓名：性别：年龄：病历号码：诊断结果：病历摘要：三、鉴定目的1.鉴定种类人身伤害鉴定残疾鉴定医疗事故鉴定职业病鉴定2.鉴定事由对医疗机构和医务人员的违法行为负责人进行追责对伤害赔偿事实进行证实对残疾原因进行鉴定对医院的医疗质量进行评估对职工的职业病原因进行鉴定3.鉴定内容鉴定时限：鉴定机构：鉴定机构地址：鉴定要求：四、申请人声明本人声明以上所填写信息均真实有效。本人同意将个人和相关医疗资料用于本次鉴定，并承担鉴定产生的费用。本人同意根据鉴定结论进行相应的赔偿或其他处理。五、申请人签名签名：日期：

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